1例重癥腦出血的整體護理

胡景媛

1例重癥腦出血的整體護理

胡景媛

目的探討重癥腦出血的整體護理措施。方法針對此例重癥腦出血患者的生活自理能力缺陷；呼吸模式的改變；大小便失禁；有發生急性腎衰(腎前型)電解質代謝紊亂的可能；有發生上消化道出血的可能；對促進健康的知識欠缺等方面進行了全方位的整體護理。結果患者顯示自理能力增強；保持呼吸道暢通, 肺痰量減少；患者自控二便；糾正腎衰竭, 使電解質恢復正常水平；患者無消化道方面的病態和體征；增長了患者的健康知識。結論通過對重癥腦出血患者采取一系列的整體護理后, 患者各方面癥狀明顯好轉。

重癥腦出血；整體；護理

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血, 占全部腦卒中的20%～30%, 發生的原因主要與腦血管的病變有關, 即與高血脂﹑糖尿病﹑高血壓﹑血管的老化﹑吸煙等密切相關［1］。常見病因：高血壓合并細小動脈硬化, 其他包括腦血管畸形﹑動脈瘤﹑血液病﹑血管炎﹑瘤卒中等。用力過猛﹑氣候變化﹑飲酒﹑情緒激動﹑過度勞累等為誘發因素。腦出血的患者往往由于情緒激動﹑用力時突然發病, 早期死亡率很高, 幸存者中多數留有不同程度的運動障礙﹑認知障礙﹑言語吞咽障礙等后遺癥［2］。中老年患者在活動中或情緒激動時突然發病, 迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛﹑嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能, 結合頭顱CT檢查, 可以迅速明確診斷?，F報告如下。

1 臨床資料

男, 74歲, 1998年2月26日以“突發性口角歪斜, 不能行動2 h”收治住院。醫生初步懷疑此患者為腦出血, 此患者呈嗜睡狀, 立即給予甘露醇脫水, 補液等搶救。3 h后病情進展為淺昏迷, 繼之腦疝形成, 吞咽反射消失, 大小便失禁, 患者意識障礙進一步加深, 表現出重癥腦出血癥狀。針對腦出血的治療原則［3,4］：①水﹑電解質平衡和營養, 每日入液量可按尿量+500 ml計算, 如有高熱﹑多汗﹑嘔吐, 維持中心靜脈壓5～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或肺楔壓在10～14 mm Hg水平。注意防止水﹑電解質紊亂, 以免加重腦水腫。每日補充鈉﹑鉀﹑糖類及熱量。②保持呼吸道通暢,清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙﹑消化道出血者, 禁食24～48 h, 必要時應排空胃內容物。③一般應臥床休息2～4周, 保持安靜, 避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫﹑脈搏﹑呼吸和血壓等生命體征, 注意瞳孔變化和意識改變。④降低顱內壓, 腦出血后腦水腫約在48 h達到高峰, 維持3～5 d后逐漸消退, 可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高, 并致腦疝形成,是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫﹑降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。⑤康復治療, 腦出血后只要患者的生命體征平穩﹑病情不再進展, 宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能, 提高生活質量有益。⑥調整血糖, 血糖過高或過低者, 應及時糾正, 維持血糖水平在6～9 mmol/L。⑦病情危重致顱內壓過高, 內科保守治療效果不佳時, 應及時進行外科手術治療。⑧明顯頭痛﹑過度煩躁不安者, 可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。

由于患者此時明顯為重癥腦出血, 所以急診請外科大夫左側顳部穿刺抽血, 在嚴格的無菌操作下分2次抽出暗紅色的血性液體60 ml, 在積極搶救的同時, 患者相繼出現了墜急性肺炎﹑上消化道出血﹑急性腎衰竭等并發癥, 醫務人員爭分奪秒給予降顱壓, 糾正腎衰﹑抗感染﹑脫水﹑止血等綜合措施, 并對患者進行了全方位的整體護理, 于1998年4月26日患者終于轉為清醒狀態, 吞咽反射恢復, 但反應仍遲鈍,大小便仍不能自控, 現正在進行功能鍛煉。

2 結果

患者顯示自理能力增強；保持呼吸道暢通, 肺痰量減少；患者自控二便；糾正腎衰竭, 使電解質恢復正常水平；患者無消化道方面的病態和體征；增長了患者的健康知識。通過對此例重癥腦出血患者采取一系列的整體護理后, 患者各方面癥狀明顯好轉。

3 討論

針對此類患者醫務人員面臨的護理問題﹑護理目標和制訂的護理措施如下［5］。

3.1 生活自理能力缺陷(與意識障礙﹑肢體癱瘓有關)。護理目標：患者顯示自理能力增強。護理措施：①保持大小便暢通。②按時鼻飼, 鼻飼流質的高營養飲食(避免含糖高的食物)。③口腔護理2次/d, 洗臉洗腳2次/d, 擦身2次/d。④做好皮膚護理, 按摩受壓部位, 保持床單的平整清潔, 每2小時翻身1次, 骨隆突處墊軟墊每班進行床邊交接班。

3.2 呼吸模式的改變, 與昏迷咳嗽反射減弱及臥床氣管分泌物增多有關, 護理目標：保持呼吸道暢通, 肺痰量減少。護理措施：①保持室內空氣新鮮﹑濕度在60%左右, 要經常檢查口腔咽部是否存在阻塞物質, 檢查是否處于正確的解剖位置, 護理措施有效。②根據患者末梢血氧飽和度﹑動脈血氣分析報告, 調教吸氧濃度。③指導患者家屬為患者每2小時翻身1次, 并拍背由健側到患側, 由上到下。④定時吸痰,先霧化吸入降低分泌物的粘稠度。

3.3 大小便失禁(與神經失調, 肛門括約肌失控有關)的護理目標：患者自控二更。護理措施：①保持床鋪整潔﹑干燥,準備多個尿墊隨時更換, 保持床鋪干燥與勤翻身是很重要的。②每次排便后, 做好保護患者肛門周圍皮膚的護理。③在無菌操作下請外科大夫協助行金屬導尿管導尿, 因患者前列腺肥大, 插入困難。插入成功后, 膀胱沖洗3次/d, 采用慶大霉素24萬U+0.9%生理鹽水250 ml。

3.4 有發生急性腎衰(腎前型)電解質代謝紊亂的可能(與體循環下降, 高滲性脫水, 腎出血量減少有關)。護理目標：糾正腎衰, 使電解質恢復至正常水平。護理措施：①加強營養, 抗感染。靜脈給予白蛋白50 ml, 2次/d, 復方氨基酸注射液500 ml脂肪乳500 ml/d, 果糖250 ml 2次/d, 同時使用先鋒鉍2 g, 2次/d, 10 d后改其他抗菌素, 紅霉素1 g加上5%葡萄糖溶液1000 ml等。經以上措施患者的尿素氮值下降, 電解質達到平衡, 患者血象正常, 面色紅潤, 糾結腎衰竭只用了24 h,效果更佳。②每日監測腎功能及血電解質, 根據血生化報告,調整輸入液體的種類與量。③準確記錄24 h出入量, 為保證出入量的準確性, 護理人員與家屬共同商定了分類記錄表格,要求準確及時的記錄(包括汗﹑呼吸等仔細估計)。

3.5 有發生上消化道出血的可能(與應激性交感神經興奮迷走神經抑制﹑胃腸道血管脆性增加有關)。護理目標：患者無消化道在的病態和體征。護理措施：①由于胃部吸收不好, 補電解質時, 用生理鹽水200 ml+10%氯化鉀30 ml, 由肛門內注入, 保留30 min, 效果很好。②立即給予止血, 6氨基乙酸﹑止血敏注射液靜脈滴注, 立止血2 g, 從靜脈小壺里滴入, 2次/d, 云南白藥0.5 g, 冷開水40 ml+去甲腎上腺素注射液4 mg經胃管內注入, 3次/d, 由于患者有嘔吐現象, 故配藥時給溫涼型水劑及流質, 溫度以手背感覺不涼即可。

3.6 對促進健康的知識欠缺(與知識缺乏有關)。護理目標：增長患者的健康知識。護理措施：①大小便定時排出, 養成規律的排便習慣, 慢慢使之自控小便, 經常把日常用語﹑排尿等字眼寫在紙上讓患者看。大聲的念叨, 不斷的刺激患者的神經。②做高壓氧10 d后, 患者的語言表達能力增強,反應也較前靈敏, 事實證明, 高壓氧對于腦部疾患的治療是非常有必要的。③與患者進行多次語言溝通, 并指導其功能鍛煉。

［1］萬素生, 王曉林. 健康教育在整體護理中的作用. 實用醫學雜志, 1999, 15(10):853.

［2］劉珊珊, 孫金波, 王志萍.人文關懷理念在康復護理管理中的應用.中國衛生產業, 2015(7):113-114.

［3］薛昭農. 配合臨床做好整體護理的體會. 學會, 2000(11):61.

［4］郝麗君. 淺談整體護理中的護患關系. 醫學文選, 2000(S1): 259-260.

［5］肖超文. 整體護理實施于臨床的體會. 醫學文選, 2000(S1): 257-258.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.153

2015-07-07］

132001 吉林省吉林市人民醫院門診手術室