死胎的國際研究進展

張 璐，劉凱波，潘 迎，張巧利

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院，北京 100026)

【圍產醫學研究】

死胎的國際研究進展

張 璐，劉凱波，潘 迎，張巧利

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院，北京 100026)

死胎(包括死產)與孕產婦死亡、新生兒死亡同樣屬于嚴重的圍產期并發癥。對死胎的流行狀況、死亡原因、高危因素以及干預措施進行研究可為防控提供更多的科學依據。將死胎的防控與孕產婦死亡、新生兒死亡防控體系整合，能夠最大程度地改善孕產婦及其胎兒的圍產期結局。該文將近年來國際上對死胎的研究現狀及展望進行簡要綜述。

死胎；死產；胎兒宮內死亡；防控

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)將死胎(stillbirth or fetal death)定義為胎兒出生前的死亡，其中分娩之前發生在宮內的死亡稱為狹義的死胎(antepartum intrauterine deaths)，分娩過程中發生的死亡稱為死產(intrapartum deaths)。目前美國、歐洲等醫療水平發達的國家將孕周超過22周(或24周)、或出生體重超過500g作為死胎的統計標準，其他國家(包括我國)則將孕周超過28周，或出生體重超過1 000g作為統計標準。為了方便國際間有關數據進行比較，WHO采用后者作為統一標準。

死胎與孕產婦死亡、新生兒死亡同樣屬于嚴重的圍產期并發癥，但通常被認為只是生命自然選擇的過程，在國際衛生評價指標體系中的關注度明顯低于后兩者，據估計每年死胎的漏報可達百萬[1]。然而，孕產婦、胎兒及新生兒是彼此相互聯系、相互延續的生命過程，對死胎發生采取干預措施實際也能起到降低孕產婦和新生兒死亡的作用，因此對死胎相關研究的意義依然重大。

1 死胎的流行狀況及特征

1.1 世界及我國死胎的流行狀況

據WHO估計，每年大約有300萬死胎發生[2]。WHO報告顯示，2005年世界范圍內平均死胎率大約為22‰，阿富汗、利比里亞等國家可高達53‰～58‰，美國、歐洲則低至2‰～4‰，中國死胎率大約是17‰左右。近年來，死胎的發生在世界范圍內呈緩慢下降趨勢，但幅度低于孕產婦死亡和兒童死亡的下降程度。2011年Cousens等[3]對193個國家1995至2009年的死胎數據進行薈萃分析顯示，死胎率由22.1‰降至18.9‰，下降程度大約為14.5%，其中中國的下降程度大約為47.5%；在此期間，死胎率雖以每年1.1%的幅度下降，但低于同時期孕產婦死亡和兒童死亡的下降幅度(后兩者大約均為2.3%)。

1.2 死胎發生的流行病學特征

研究顯示，死胎大多發生在經濟水平及醫療保健水平較低的國家和地區。研究顯示，98%的死胎發生在中、低收入國家，高收入國家中有超過2/3的死胎發生在農村地區以及低收入人群中，醫療水平發達地區的死胎率顯著低于醫療水平欠發達的地區[2]。相比較狹義的死胎，死產與醫療保健水平，尤其是孕產婦保健水平相關性更高。世界范圍內每年發生的死產大約為120萬例，占所有死胎發生比例的1/3左右，而孕產婦保健水平越高的地區死產所占比例越低(可低于10%)。

死胎中男、女性別比大約為1.1:1，稍高于出生性別比的1.07:1，但低于新生兒死亡性別比的1.3:1。男性胎兒中死胎發生率稍高于女性胎兒。Mondal等[4]對1990年至2012年發表文章進行薈萃分析后顯示，男性與女性胎兒的死胎率分別為6.23‰和5.74‰，男性胎兒相比女性胎兒死胎發生的危險度(RR)為1.10(95%CI：1.07～1.13)。

1951年英國Lowe等對90 386對雙胎進行的研究顯示，同孕產婦死亡及新生兒死亡相似，死胎發生在雙胎及以上多胎妊娠的比例明顯高于單胎妊娠，其中單絨毛膜雙胎的死胎率可能高于雙絨毛膜雙胎，性別相同雙胎的死胎率可能高于性別不同的雙胎。Lee等[5]對2000至2007年1 000例(196例單絨毛膜雙胎和804例雙絨毛膜雙胎)妊娠滿24周雙胎進行的回顧性隊列分析顯示，單絨毛膜雙胎中死胎率(3.6%，7/196)高于雙絨毛膜雙胎中死胎率(1.1%，9/804)，差異有統計學意義(P<0.01)。

有研究顯示，死胎更容易發生在孕母年齡小于20歲(1951年Lowe的研究)或大于35歲[6]的妊娠中。2006年Salihu等對美國1989至2000年的1 780萬例單胎妊娠和337 904例雙胎妊娠進行的研究顯示，年齡為10～14歲孕婦的死胎發生率較14歲以上孕婦明顯增高，其中在單胎妊娠中的危險度(OR)為1.57(95%CI：1.49～1.66)，雙胎妊娠中OR為1.97(95%CI：1.42～2.73)。2011年Flenady等[6]基于對13個高收入國家數據進行的薈萃分析顯示，高齡(>35歲)對死胎發生的人群歸因危險度(PARs)為7%～11%。

2 死胎發生的原因

死胎發生的原因包括母親因素、胎兒因素、臍帶胎盤因素和聯合因素[7]，但很多情況下可能很難明確具體是什么原因導致死胎的發生。有研究顯示，“不能明確死因”占全部死胎死因的比例可達43%(高收入國家)至88%(中低收入國家)[2]，這可能與不同國家對死胎調查的詳細程度有關。目前國際上尚缺乏統一的死胎死因分類方法，近年來高收入國家采用胎盤檢查、精確診斷和尸體解剖聯合對死胎進行死因分類，能夠更加明確死胎發生的具體原因，但受醫療水平的限制，這種方法無法在中低收入國家中推廣。Lawn等[2]認為，通過對胎兒宮內生長情況進行分析以及嚴格死因調查，能夠將死胎中“不能明確死因”的比例減少至30%，甚至20%以下。

在可明確的死胎死因中，全球范圍前5位分別為分娩期并發癥、孕期感染、孕期并發癥(尤其是妊娠期高血壓和糖尿病)、胎兒生長受限和先天畸形。在高收入國家中，死胎發生的前幾位原因[8]分別為胎盤因素(包括胎盤功能障礙及胎盤早剝)，大約占30%；感染因素，大部分與早產有關，占12%；先天畸形，占6%；母親高血壓和糖尿病，小于5%?？紤]不同國家間死胎死因排位差異的原因，除了死因分類方法可能不同外，可能也與各國醫療水平、經濟水平、文化風俗、宗教信仰差異等有關，例如部分國家受宗教信仰和法律影響禁止對先天異常胎兒進行引產、中低收入國家死胎尸解率比較低等，均可能導致死因排位的差異。

3 死胎發生的高危因素

有研究顯示，死胎的發生可能與以下危險因素有關，如母體因素中的高齡、初產、吸煙、肥胖、妊娠合并癥/并發癥、子宮畸形、子宮破裂、宮縮過強等；胎兒因素中的胎兒生長受限、胎兒感染、嚴重遺傳性疾病、出生缺陷、雙胎輸血綜合癥等；臍帶胎盤因素中的前置胎盤、胎盤早剝、急性絨毛羊膜炎、臍帶脫垂、臍帶纏繞等；此外，一些社會因素如家庭收入低、母親單親、文化水平低、缺乏孕期保健、就醫不及時、產時保健水平低等也是可能發生死胎的危險因素[9]。然而，這些危險因素對死胎發生的影響程度有多大，近年來逐漸有學者通過大數據綜合分析進行深入研究。

母親肥胖是已知發生死胎的一個危險因素，但兩者之間的關系并未被深入地闡明。妊娠期肥胖與妊娠糖尿病、高血壓、血栓栓塞癥、子癇前期、剖宮產增加以及死胎有關，隨著孕婦體質量指數(BMI)的增加，死胎發生風險可能顯著增加。YAO等[10]對美國2003至2011年2 868 482例單胎妊娠及9 030例死胎的研究顯示，隨著孕婦BMI的增加，死胎發生風險也顯著增加；孕39周后死胎發生風險明顯增加，而且隨BMI的增長，這種風險增加更迅速；BMI≥50kg/m2的孕婦在孕39周時發生死胎的風險是正常體重孕婦的5.7倍，而到孕41周時風險增加為正常體重孕婦的13.6倍；該研究還發現在孕37至41周發生的死胎中約25%均與肥胖有關系。

Tennant等[11]對孕前患有糖尿病的婦女基于人群調查及長時期的數據進行了研究，發現孕前患有糖尿病與胎兒死亡風險大幅增加有關，這種影響在很大程度可通過控制血糖來緩解。該研究調查了1996至2008年英國孕前患有糖尿病女性的所有正常發育的獨生子女后代，結果表明，在患有糖尿病的女性中胎兒死亡發生率比無糖尿病女性高4倍以上，1型糖尿病與2型糖尿病女性被調查者之間的胎兒死亡發生率無差異，圍孕期糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度增加超過49mmol/mol(6.6%)、孕前視網膜病變以及孕前葉酸缺乏都與胎兒死亡發生率增加獨立相關。

Flenady等[6]研究結果顯示，母親年齡、是否吸煙、初產等也是死胎發生的危險因素，研究對1998至2009年美國、加拿大、英國、澳大利亞、瑞典、丹麥等13個高收入國家的96個以人群為基礎的研究數據進行了薈萃分析，顯示高齡(>35歲)和吸煙對死胎發生的人群歸因危險度(PARs)分別為7%～11%和4%～7%，在弱勢人群中吸煙的PARs可達20%；初次分娩的PARs大概為15%。

然而，盡管高危因素可能導致孕期死胎發生風險的增加，但即使沒有任何高危因素的情況下也可能發生死胎。Tennant等[11]對英國孕產婦調查數據顯示，死胎發生中有70%以上的孕婦無明顯并發癥，60%的孕婦無明顯合并癥，90%的孕婦在孕20周前已開始孕期檢查，66%的孕婦從不吸煙，僅有48%的孕婦是初產婦。因此，無論是否存在高危因素，每位孕婦都應被重視并預防死胎的發生。

4 死胎發生的預防措施

2011年Bhutta等[12]提出，加強分娩期護理和有效管理妊娠期高血壓是減少死胎發生的重要措施；在此基礎上，再加強對梅毒、瘧疾、過期妊娠、胎兒生長受限和糖尿病的控制，不但能夠最大限度減少死胎地發生，還能夠改善孕產婦及新生兒的圍產期結局。

Bhutta等[12]對世界范圍內不同國家預防死胎的35個干預措施的效果進行評價后，挑選出其中有效性和可行性均較好的10條措施作為優先推薦，其認為這些措施能夠減少大約45%的死胎發生。這些措施涵蓋了基礎的孕前/孕期保健、針對高危因素的孕期保健和分娩期保健三方面，其中葉酸補充和強化、瘧疾預防及梅毒的檢測治療屬于基礎的孕前/孕期保健，大概能減少7%的死胎發生；妊娠期高血壓控制、糖尿病監測與控制、胎兒生長發育監測與治療以及防止過期妊娠的發生屬于針對高危因素的孕期保健，大概能減少9%的死胎發生；經驗豐富的接生員、基本的產科急救與多科室聯合的產科急救屬于分娩期保健，而這能夠減少大約28%的死胎發生。此外，該研究還提出5條附加措施，盡管這些措施可能并不直接減少死胎的發生，但卻能夠有效減少孕產婦死亡和新生兒死亡，重要的是這5條措施能夠與預防死胎發生的其他措施同時實施，可操作性強且效果很好。Bhutta等預測，如果到2015年這些措施(包括5條附加措施)能夠覆蓋99%的孕產婦人群，除了減少大約45%的死胎的同時，每年還能減少大約45%的孕產婦死亡和43%的新生兒死亡，而要達到以上效果經濟成本僅為每年每位孕產婦2.32美元，遠低于WHO和世界銀行提出的成本-效益的標準，中低收入國家完全可以負擔，具有非常高的成本效益比。

此外，Flenady等[8]還針對高收入國家死胎發生的高危因素提出了相應的干預措施，包括改善育齡期婦女整體的健康狀況，合理飲食并保持理想體重，戒煙；定期產前檢查，及時發現高危因素，監測胎兒生長發育情況及胎動變化；提高人群對死胎發生危險因素的認知；提高死因調查、評審和死因分類的水平，改善臨床實踐；加大科研力度，重點關注因胎盤功能不良、早產和感染導致死胎的發生，如圍產期環境對胎兒發育的影響、胎兒生長狀況的監測與管理、少數族裔死胎發生的原因以及積極的死因調查、評審等。

5 展望

2011年WHO對降低死胎發生已提出目標，至2020年高收入國家的死胎率應低于5‰，中低收入國家的死胎率較2011年應至少下降50%[13]。近年來，盡管我國的死胎率下降幅度較大，但死胎發生整體水平仍較高，死胎數據仍然不在國家統計范圍內，死胎死因診斷的水平較低，胎盤檢查、死胎尸解的比例仍很低，死胎防控重視程度較孕產婦死亡和新生兒死亡仍較低。因此，要達到以上目標仍有很多工作要做。目前，加強死胎數據收集，將死胎的防控與孕產婦死亡和新生兒死亡防控體系整合，可能是綜合改善孕產婦及其胎兒結局的最可行方案，也是今后努力的方向。

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[專業責任編輯：王 懿]

Global progress in stillbirth study

ZHANG Lu, LIU Kai-bo, PAN Ying, ZHANG Qiao-li

(BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingMaternalandChildHealthCareHospital,Beijing100026,China)

Stillbirth (or fetal death) is a kind of severe perinatal complications just like maternal death and neonatal death. Studies on prevalence, etiology, risk factors and intervention of stillbirth would provide some good recommendation to promote the prevention and control of stillbirth. Integrating the prevention and control of stillbirth with the prevention and control system for maternal and fetal death would improve perinatal outcomes greatly. The article summarized the international studies on current status and prospect on stillbirth in recent years.

stillbirth;fetal death；antepartum intrauterine deaths；intrapartum deaths；prevention and control

2015-02-09

陜西省社會發展攻關計劃課題資助項目(2011K15-02-03)

張 璐(1978-)，女，醫師，博士，主要從事圍產保健的研究。

劉凱波，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.087

R714.5；R715

A

1673-5293(2015)04-0896-03