一例異位妊娠診治體會

【摘要】1例28歲女性因“停經8+4周，陰道反復流血4周”為主訴入院。入院后β-hCG數值明顯低于閾值及陰道彩超未見宮內妊娠情況下，考慮為異位妊娠的診治過程體會。探討米非司酮于國內外對于懷疑為異位妊娠患者的使用指證，及依靠β-hCG數值小于100 IU/L或于正常范圍數值，其可作為異位妊娠破裂指標唯一指標嗎？并探討是否有相關綜合參數分級系統，用于急診醫師與患者溝通并評估預后。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.110

作者單位：1 361022 廈門長庚醫院急診科2 361022 廈門長庚醫院婦產科

The Experience of Treatment for One Case of Ectopic Pregnancy

YANG Juchun 1，2YANG Chihkai 1LI Wencheng 1CHUANG Chunghsun 1CHEN Mengkun 2HE Xinqin 21 Department of Emergency，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China 2 Department of Gynecology and Obstetrics，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China

【Abstract】

A case of ectopic pregnancy treatment experience was reported in this study. An Admission 28-year-old woman at 8 weeks，gestation by LMP complains of a 4 weeks history of repeat mild viginal bleeding. The β-hcg level is below the threshold and no intrauterine gestational sac is noted on endovaginal sonography. To evoluate the indication of mifepristone at home and abroad at present for suspect ectopic pregnancy patients. Rely on the β-hCG value of less than 100 IU/L or in the normal range values，which can be used as the only index of ruptured ectopic pregnancy? Whether there is a correlation of comprehensive parameters of grading system. And it can help communication for the relation between emergency physician and patient to approach the prognosis.

【Key words】 Ectopic pregnancy，Mifepristone，Methotrexate

1 病例

患者，28歲，主訴因“停經8 +4周，陰道反復流血4周”于2014.10.17入院?；颊咂綍r月經不規律，3/40～50 +天，末次月經為2014.08.17。4周前無任何誘因下出現陰道淋漓流出血，逐漸增多，量同平時月經量，無腹痛、里急后重或肛門墜脹感等不適。入院前18 d（2014.09.30）就診外院行超聲示“宮腔內未見妊娠囊”，子宮、雙附件區未見明顯異常聲像圖；查血β-hCG為209.7 IU/L，并于當日自陰道排出豬肝樣組織，伴較多陰道流血，將組織物送檢，病理回報“蛻膜樣組織”，之后在門診動態監測血hCG下降不明顯（2014.10.07 β-hCG為206.6 IU/L，2014.10.13. β-hCG為230.3 IU/L），予米非司酮治療（每次服用25 mg Bid）?；颊哂?014.10.14出現肛門墜脹感，無發熱及惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、頭暈及心慌、胸悶、氣短等不適。2014.10.17來我院行彩超示：1、“宮頸部高回聲結節（息肉？）”；2、宮頸囊腫。并查血β-hCG為233.27 IU/L?；颊甙l病以來，飲食睡眠可，體重無明顯改變，大小便正常?；颊呒韧?011年4月因“左側輸尿管下端結石”于我院行“經輸尿管鏡碎石取石術+膀胱鏡、尿道鏡檢查”，術后恢復好；否認“糖尿病、高血壓”等病史，無藥物過敏史。未婚，有性生活史，G2P0，2008年人流1次，平時工具避孕。入院時查體：T36.6 ℃，P65次/分，R18次/分，BP119/64 mm Hg。BMI值：28。神志清楚，體型肥胖，上唇可見少量胡須，面部皮膚可見散在痤瘡，心肺查體未見明顯異常，腹部平坦，腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。?？魄闆r：（陰道出血量較多）暫未查。輔助檢查：血常規：134 g/l。因患者未婚未育，有性生活史，停經8+4周，陰道淋漓出血4周，當患者停經6+2周彩超示宮腔內未見妊囊，查血hCG低水平，陰道排出物送病檢回報蛻膜樣組織，后定期測血hCG無明顯下降，考慮異位妊娠可能性大，患者現出現肛門墜脹感，腹盆腔積血暫不能排除。但患者平素月經不規律，末次同房時間不詳，血hCG水平過低，不能完全除外宮內妊娠不全流產的可能。入院后患者生命征平穩，血色素正常，無急腹癥狀，予期待保守治療（米非司酮保守治療），期待保守治療期間動態監測血常規、血hCG及陰道彩超，并密切觀察患者自覺癥狀、及生命征變化?；颊哂?014.10.17～2014.10.20住院期間，仍有少量陰道出血，色暗紅，仍有下腹悶脹不適，但肛門墜脹感有明顯緩解，無明顯心慌及氣短等不適，食欲好，大小便正常。生命體征平穩，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。米非司酮藥物保守治療期間無特殊不適，生命體征平穩。10月19日復查β-hCG為196.98 IU/L值較前明顯降低。并予以辦理出院及囑咐患者10月22日來門診復查?；颊哂?0月22日回門診復查β-hCG為140.35 IU/L，值又較先前明顯減少，繼續給予患者米非司酮治療，服藥方法同上?；颊哂?014.10.27前無明顯誘因出現下腹痛，呈持續性隱痛，伴肛門墜脹感，無頭暈、頭痛等不適，無暈厥即來我院急診行B超檢查示：（1）左附件區不均質回聲團（宮外孕可能性大）；（2）宮頸管高回聲結節（息肉可能）；（3）宮頸納囊；（4）子宮前后方游離性積液（血性）。復查β-hCG為62.68 IU/L，故再次擬“異位妊娠”收入住院。根據患者病情、癥狀、體征及相關輔助檢查，基本考慮異位妊娠，B超提示盆腔包塊大于5 cm，有盆腔積血，當時建議腹腔鏡手術探查治療，但患者仍強烈要求保守治療，考慮患者生命征平穩，血色素正常，予補液及動態監測血常規、血hCG及陰道彩超觀察病情變化；患者2014.10.27～29日住院期間仍有少量陰道出血，色暗紅，仍有下腹悶脹不適，但有明顯緩解，無明顯心慌及氣短等不適，食欲好，大小便正常。生命體征平穩，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。10.28復查血常規無明顯改變，復查β-hCG為52.74 IU/L；10.29再次復查β-hCG為51.32 IU/L，并復查彩超提示：（1）左側附件不均質條狀高回聲（宮外孕保守治療后）范圍約：1.7 cm×1.5 cm、4.2 cm ×1.6 cm，可見血流信號。（2）盆腔積液：前后徑約2.0 cm（子宮前）、2.2 cm（子宮后）。當日患者強烈要求出院并給予辦理，囑咐患者定期回門診追蹤檢查?；颊?0.31回診復查β-hCG為50.37 IU/L，并復查彩超提示：（1）左附件區包塊（宮外孕復查），大小約：3.5 cm×1.7 cm，未探及典型流速曲線，中心見小無回聲區，呈面圈征，邊緣可見點狀血流 ；（2）盆腔大量積液（較大者范圍約：6.0 cm×3.0 cm，透聲差，其內充滿細膩點狀低回聲）。11月7日再次回門診復查β-hCG為21.88 IU/L，并復查彩超提示：（1）左附件區包塊（宮外孕復查），大小約：3.1 cm×1.7 cm，邊界欠清，內部回聲不均勻，邊緣可見點狀血流信號。（2）盆腔積液（最大前后徑約2.5 cm，內透聲佳）?；颊哂?1月21日回診，生命體征穩定，無腹痛，食納、睡眠好，復查β-hCG為3.19 IU/L，彩超提示：（1）左側附件區混合性回聲包塊（宮外孕治療后），大小約2.9 cm×1.8 cm，形態欠規則，境界清晰，內部回聲略欠均，其內可見少量彩色血流信號。（2）盆腔積液（范圍約6.3 cm×5.0 cm，內透聲欠佳）。

2 分析與討論

2.1 概論

自20世紀70年代以來，異位妊娠發病率在國內外均呈急劇上升趨勢。其主要病因與盆腔感染、性傳播性疾病以及宮內節育器（IUD）廣泛使用，另外如盆腹腔手術史、人工流產術、剖宮產術，皆增加異位妊娠風險性 ［1］。目前對于診斷異位妊娠國內外主流傳統治療仍以甲氨蝶呤（MTX）為最常用，其能夠抑制滋養細胞增生，胚胎停止發育、逐漸壞死、脫落吸收，對未來妊娠無毒副作用，流產率或胎兒畸形率無明顯影響。但是其相關副作用較多如常見的胃腸道反應，肝功能損害，包括黃疸。也有文獻提示患者出現嚴重骨髓抑制，主要為白細胞和血小板減少 ［2］。其他MTX合并米非司酮使用國內外也有相關文獻記載，但目前也未應用于國內外指南。而期待療法依舊存在一定風險性。遂由此個案探討小劑量米菲使用于早期異位妊娠患者的治療預后及相關并發癥研究。對于米非司酮治療異位妊娠國外文獻較少，國內文獻90年代相關個案報道多，也描述米非司酮并發癥較甲氨蝶呤少等優勢 ［3-4］，對于患者的選擇及相關變數分類、使用持續時間、劑量標準，國內也有部分文章闡述 ［5］。此患者于入院前外院就使用米非司酮，并再次于我院住院早期使用，相關監測指標明顯意義，β-hCG數值下降、未有腹痛、破裂情況。但可惜米菲仍欠缺大規模研究，缺乏實證醫學，國內醫師對于患者選擇類型相關變數存在變異，甚至目前國內國外醫藥指南尚無共識。

2.2 鑒別分析思維

患者再次入我院急診時β-hCG數值逐漸下降小于100 IU/L，提示米非司酮于最初治療上有明顯成效，但此時以突發腹痛入院，仍需謹記宮外孕破裂不能排除。急診行陰道彩超見左側輸卵管包塊，面積大于5 cm，且合并盆腔內出血情況，體檢時患者下腹部壓痛、腹肌稍緊張，合并反跳痛，血紅蛋白數據提示115 g/l，酮數值4.02 ug/l。而依據目前可靠實驗室診斷標準，β-hCG數值變化曲線及經陰道彩超 ［6］。此患者異位妊娠診斷基本明確。

然而急診對于育齡女性，突發下腹疼痛，鑒別上應與急腹癥胃腸穿孔、急性闌尾炎、宮內先兆流產、卵巢囊腫突發蒂扭轉、黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、出血性輸卵管炎、右側泌尿道結石等疾患區分。Wang YD，Teng等人相關研究，取后穹窿血積液或術中盆腔血與靜脈血h CG比值（Rp/v－h CG）可以區分并鑒別宮內妊娠合并腹腔積血不明原因與異位妊娠之間關系 ［7］。

探討β-hCG數值高低是評估異位妊娠發生破裂唯一標準嗎？雖教科書提及β-hCG數值小于100 IU/L的異位妊娠患者，其發生異位妊娠破裂可能性低，但依然有個案報道提示β-hCG數值正常范圍患者，發生破裂個案。有相關文獻認為異位妊娠破裂可能與β-hCG水平高低及變化曲線相關，特別以大于5000 IU/L作為界限，另外附件腫物大于3公分以上，以此做為藥物保守與否 ［8］。也有部分文獻認為附件大小并非破裂完全因素，真正決定性因素應該與胚胎浸潤深度也就是孕酮相關 ［9］。

2.3 預測指標探討

傳統上對于腹部體征明顯、陰超診斷明確及盆腔積液患者，診斷為異位妊娠即符合手術適應癥。但女性患者因有生育需求性，而盆腔特殊解剖位置、即使小動脈出血、組織崩裂可能，皆有自行充分止血情況。而此時生命體征、血紅蛋白數值變化、患者整體意識情況為觀察重點。相關文獻提示宮外孕破裂腹腔出血量多少，與單獨生命體征并非呈正相關 ［10］。然而急診醫師及一線婦產科醫師于現場環境下是否有更好預測指標提早告知患者保守治療相關風險性高，甚至可能失敗幾率，以及需轉為手術必要性。目前急診陰道彩超除觀察包塊大小、有無心管及血流相關活動以及盆腔出血量的動態評估觀察。

除此之外，1991年Fernundez等則提出以懷孕周數、β-hCG水平數值、孕酮、患者腹部體征、以及超聲盆腔出血量及輸卵管血腫直徑為評分參數，此參數原為對藥物保守治療評分參考，如總分＞12分提示藥物保守治療的成功率僅 50％ ［11］。

如將此參考數據及分級用于急診及婦科一線醫師與患者探討溝通橋梁，告知患者目前其整體狀態，繼續觀察療法與是否手術對整體預后及生存率能否有所提升，目前仍無相關文獻報道。