肺結核合并肺癌46例臨床分析

【摘要】目的 觀察肺結核合并肺癌的臨床特點及兩者之間的相互關系。方法 回顧性分析46例肺結核合并肺癌住院患者的臨床資料及影像學特點。結果 本實驗46例病例中，有43例屬于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸煙史，占79.6%（36/46）；根據病變部位區分，多數在同側同葉肺發?。?8例，占60.9%），癥狀以咳嗽、胸痛、氣促、咳痰帶血及進行性消瘦多見。結論 肺結核與肺癌有一定的因果關系，兩者并存時可相互影響，且易延誤診斷，需臨床醫生加強對可疑病灶的動態觀察，同時警惕患者臨床癥狀的改變，及時確診減少漏診、誤診發生。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）04-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.046

作者單位： 117000 遼寧省本溪市本鋼胸科醫院

Clinical Analysis of 46 Cases of Pulmonary Tuberculosis Combine With Lung Cancer

JU Yingjie, WANG Shuling Bengang Chest Hospital of Benxi City, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective To explore the relationship between pulmonary tuberculosis and lung cancer. Methods We respective analyzed the clinical data and imaging of 46 cases of pulmonary tuberculosis with lung cancer. Results In this study, 43 patients were male (93.5%), and 36 patient with the history of smoking (79.6%). Most of the diseased regions of the patients were on the same side with the same leaf lung (28 cases, accounting for 60.9%). The most common symptoms of the patients were cough, chest pain, shortness of breath, sputum with blood and progressive thin. Conclusion Pulmonary tuberculosis and lung cancer have a certain causal relationship, both can influence each other when they were both occurred. In that case, it is easy to delay the diagnosis. So the doctors shouldo strengthen the dynamic observation of the clinician suspicious lesions, and be alert to the change of patient's clinical symptoms. So that we can reduce the missed diagnosis and misdiagnosis.

[Key words] Pulmonary tuberculosis, Lung cancer, Clinical diagnosis

近年來，肺結核、肺癌等肺部疾病的患病率有逐年上升傾向，臨床接診病例中，絕大多數患者屬于肺結核與肺癌合并發病。為提高我院對本病的整體診治水平，本實驗通過計算機檢索我院46例肺結核合并肺癌病例資料，同時對此進行了綜合回顧與分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本實驗46例肺結核合并肺癌病例均由我院1996年1月～2013 年12月期間收錄并治療，其中男性與女性各有43例和3例；年齡在40～83歲，平均65.1歲，60歲以上35例（76.1%），有吸煙史者36例（79.6%），其中吸煙史≥400支/年者27例（58.7%），且無一例女性，既往存在粉塵接觸病史者共10例（21.7%），時間在7個月～20年左右，肺結核患病后誘發肺癌者共24例，包括結核已治愈、已順利進行鞏固期治療、屬于活動性肺結核和未治療者各有4例、8例、9例和5例；18例屬于肺結核及肺癌同時發病，其中活動性肺結核者共10例；肺癌患病后誘發活動性肺結核者4例，有2例痰菌檢測呈陽性。

1.2　臨床特征

本病患者有反復性咳嗽和咯血癥狀，多數有胸痛、氣促和發熱表現，或短時間內存在進行性消瘦和貧血癥狀，部分痰中帶血、聲音嘶啞。本組46例病例中，咳嗽者39例，所占比重達到84.8%，咯血或痰中帶血者偏少，為10例，占21.7%，胸痛者13例，占28.3%，氣促者17例，占36.9%，聲音嘶啞者3例，占6.5%，發熱者18例，占39.1%，進行性消瘦者22例，占47.8%，盜汗者8例，占17.4%，貧血者12例，占26.1%，頸部淋巴結腫大者9例，占19.6%，皮下結節者2例，占4.35%。

1.3　診斷標準

1.3.1　肺結核 一般可與患者既往結核病史、就診時癥狀和體征、痰查結核菌陽性以及CT、MRI等影像學技術結合證實。本實驗中，肺結核屬于浸潤型、慢性纖維空洞型者各有33例和3例，結核性胸膜炎和矽肺結核各有5例。經痰抗酸桿菌涂片、結核菌培養檢查，提示陽性者各有13例（28.3%）和4例（8.7%），經支氣管刷片檢查和抗酸桿菌檢測，提示陽性者1例，通過PPD檢測有12例陰性，+～++32例，+++2例，另有21例提示結核抗體陽性。

1.3.2　肺癌 一般可與病理組織學的陽性結果相結合，或通過影像學技術證實。本組46例病例中，痰查癌細胞呈陽性者8例，由支氣管鏡證實者7例，由皮外肺穿刺、淋巴結針吸活檢證實者各有6例和9例，由胸水檢出存在癌細胞者6例，經胸膜活檢提示有1例結果呈陽性，另有3例由胸水檢查和胸膜活檢共同證實；根據病理分型，其中鱗癌、腺癌、混合癌、小細胞癌和未定型癌者各有14例、17例、1例、3例和11例；根據臨床分期，其中Ⅱa期、Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅳ期各有6例、11例、24例和7例。

1.4　影像學特征

46例病例中，有32例肺結核病灶主要以浸潤型或增殖性表現，11例病灶可見“圓點樣”及硬結鈣化改變，3例呈纖維空洞型表現。二者病灶在同側同葉肺發病者28例（60.9%），同側不同葉肺10例（21.7%），兩側肺8例（17.4%）。肺癌屬于中央型、周圍型各有15例和31例，包括29例（58.7%）病灶呈團塊影表現，16例（34.8%）探及團塊，且表層有分葉或毛刺，4例（8.7%）雙肺提示有一定數量小結節影，且呈分散型分布，肺不張及阻塞性肺炎11例（23.9%），斑點、片狀陰影4例（8.7%），空洞3例（6.5%），胸腔積液12例（26.1%），有6例胸水量較大，2例出現頭部轉移，1例出現肝臟轉移，1例出現胸椎轉移，1例出現腰椎轉移，1例出現腎上腺轉移，另有1例患者心包明顯增厚且存在積液。

1.5　確診時間

46例患者中，有24例患者既往有肺結核病灶，其中4例證實合并肺癌，出現臨床癥狀至證實為肺結核合并肺癌時間，最長者13個月，最短者7d，其中31例在6個月內證實。

2　結果

本實驗46例病例中，有43例屬于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸煙史，占79.6%（36/46）；根據病變部位區分，多數在同側同葉肺發?。?8例，占60.9%），癥狀主見咳嗽咳痰、胸痛氣促、痰中帶血和進行性消瘦等幾種。肺癌患者的臨床分期較晚，其中有42例在Ⅲ期以上，所占比重達到91.3%。

3　討論

我國是結核病流行嚴重的國家之一，隨著生存環境污染的加重以及吸煙因素的影響，肺癌的發生率亦有所上升，肺癌已經成為我國最常見的惡性腫瘤。肺結核并發肺癌的發生率為0.22%～2.7%，60歲以上者為10%～15%，兩者并存逐年增加 [1]，給臨床診治帶來一定的困難，分析兩者的關系如下。

3.1　肺結核病同肺癌的相關性

二者均屬于呼吸系統病癥，臨床癥狀相似之處頗多，然而在誘因、臨床治療與預后方面，兩者又不完全相同。目前針對肺結核病患者并發肺癌的可能機制，持“兩者存在協同相關性”觀點的實驗報道仍占多數，有學者證實，相比無肺結核患者，肺結核患者患上肺癌的概率更高，約為7%～30%，而相比健康群體，肺癌患者患上活動性肺結核的概率高達25% [2]，亦有報道稱肺癌并發活動性肺結核的發生率在7.2%～15% [3]，且本兩病位于同側同葉肺者比例較高，本組46例肺結核合并肺癌患者中，兩病位于同側同葉肺者28例(占60.9%)，同側不同葉肺者10例（21.7%），亦有報道認為兩者間存在一定的相關性，即兩者均屬于消耗性疾病，能夠降低機體免疫力，某種程度上能夠加重另一疾病病情，導致其進展或惡化。

3.2　肺結核病合并肺癌的臨床特征

3.2.1　根據性別及年齡分析，青壯年是肺結核病的主要患病群體，但隨著社會人口日趨老齡化的影響，目前中老年群體同樣有很大概率患上結核??；而肺癌在老年患者（≥60歲）中較常見，且該部分患者既往多有吸煙史，據有關資料介紹，兩者合并發病的主要群體在于50歲以上男性，結合本實驗來看，46例病例的中位年齡是65.1歲，且以男性居多，達到93.5%，與資料基本一致。

3.2.2　根據癥狀分析，呼吸系統癥狀是肺結核及肺癌的主要臨床表現，本實驗中，有部分患者既往有慢性支氣管炎、粉塵接觸和矽肺病等病史，而且絕大多數患者表示既往有吸煙史。呼吸系統癥狀通常難以引起患者重視，這也造成了兩病的最佳診斷和治療時機被耽誤的情況，然而全面、細致檢查可以發現，肺結核伴肺癌者通常有咳嗽咳痰、胸痛氣促和進行性消瘦等幾種典型癥狀，與上述報道相符，因此，筆者表示，在臨床診療時，醫者需要對患者原癥狀進行全面、細致觀察，判斷其在性質上有無改變，以及是否出現其他可疑癥狀，這對提高臨床檢查水平、盡早確診本病有重要意義。

3.2.3　本組行PPD試驗有12（占21.7%）為陰性，結核抗體陰性25（占54.3%）例，有報道顯示，兩病合并是，PDD皮膚試驗陰性率增高，結核抗體50%以上為陰性 [4]，考慮與機體免疫力下降有關。

3.3　肺結核病合并肺癌的影像學特征

關于肺結核病、肺癌的好發部位，以往臨床多認為肺上葉尖后段和前段分別是兩病的多發部位 [5]，本實驗46例患者中，肺結核伴肺癌患者病灶在于右肺和上葉者，相比左肺、中葉及下葉更多，且絕大多數患者屬于同一側肺葉段病灶，少數有跨肺葉段的情況，其中4例屬于瘢痕癌，集中在右肺上葉發病，究其原因如下。

3.3.1　可能與結核病治愈后，對右肺上葉瘢痕組織造成慢性刺激，導致此部位與其鄰近部位出現支氣管上皮化生，從而造成癌性病變。

3.3.2　可能與致癌物質容易在肺結核病灶處滯留，病灶在長時間刺激下，導致周圍組織癌性病變有關 [6]。故筆者認為，針對結核病病程長、病灶密度影較高且已有瘢痕鈣化形成者，無論是否有典型癥狀表現，都需要給予階段性隨訪，以加強對兩病合并的防控。除此之外，部分結核空洞原處于閉合階段，后又發生結核空洞者需加強防范，本實驗中，有1例女性病例（年齡43歲）有右肺上葉結核空洞的情況，經為期2個月的規律強化期治療后，結核空洞完全閉合，基本無臨床癥狀，但治療后1個月的復查結果顯示，原病灶再次發生空洞，后通過手術證實該患者兩病合并存在，病理結果屬于腺癌。因此，若臨床出現此類現象，不能單純將其當成結核耐藥性增強考慮，需要考慮與是否有伴發肺癌的可能，同時通過盡早胸部CT、HRCT、胸片或增強CT等復查明確病情，必要時給予皮外肺穿刺或外科手術證實。

3.4　矽肺結核與肺癌合并的情況

粉塵的主要成分是二氧化硅，人體長期暴露在此環境下極可能誘發矽肺，進而導致肺功能損傷，肺組織呈纖維化病變，故矽肺患者患上結核病的概率十分大 [7]。在矽肺合并結核病后，結核病對矽肺的進展起促進作用，而矽肺可加重肺結核的惡化程度；20世紀80年代末，國際癌癥研究機構（IARC）證實將二氧化硅納入可能致癌物范疇，最新流行病學統計，相比正常群體，矽肺患者患上肺癌的危險系數更高 [8]；這說明在一定程度上，二者具備相關性。由于兩病合并發病在臨床上缺乏典型癥狀，X線影像學診斷無法對病灶進行清晰判斷，這都給臨床診斷工作造成帶來了不利影響。本實驗中，共有4例患者屬于矽肺結核合并肺癌，其中經右鎖骨上淋巴結針吸活檢、胸水檢查者各1例，分別是鱗癌和腺癌，余者2例缺乏病理表現，然而結合臨床特征、病灶存在分葉與毛刺，以及病灶倍增時間和腫瘤標記物等各方面資料可實現確診。由此筆者表示，在臨床查體時，若發現患者有陽性癥狀，需對病灶進行動態觀察，同時配合以痰脫落細胞檢查，并對送檢痰液的性狀、質地等稍加注意，對于早期確診本合并病有其重要意義。

3.5　肺癌合并肺結核

在現階段，非典型肺炎相比以往有逐年增多的傾向，究其原因，可能是近年來臨床對該合并病越加重視的關系，臨床檢查時，通常有部分患者缺乏典型結核病表現，但胸部X線又有典型特征 [9]，在為期1～4周左右的規律抗炎施治后，又觀察到病灶有顯著吸收表現，部分甚至完全吸收，故臨床往往排除結核病的可能；這在某種程度上也增加了確診本病的難度。在明確證實屬于肺癌后，患者通常需采取放療和化療，這對改善預后、延長患者生存期療效尚可，然而經此治療后，機體免疫力減弱，極易引起肺內感染，加上糖皮質激素應用量的增加，可能重新誘發結核，因此，在治療期間，若觀察到患者呼吸系統癥狀呈加重表現，肺內出現斑片或點狀密度影，可初步考慮為肺結核。痰查結核菌陽性是目前檢查本病的一項金標準，若痰菌檢測呈陰性，且缺乏典型臨床表現，可給予預防性規律抗炎治療，必要時還需采取試驗性抗結核治療，以加強對本病的診斷。

3.6　總結本實驗結果

筆者認為出現下述現象時，需注意是否有肺癌伴發：

3.6.1　年齡超過40歲，存在較長時間的吸煙史，咳痰時有帶血癥狀，經規律抗結核施治后，病灶相比治療前更濃實，同時出現形態上的變化。

3.6.2　既往肺結核病得到治愈并銷案，在誘因不明的情況下有聲音嘶啞、頑固性胸痛和進行性消瘦與貧血等癥出現。

3.6.3　經抗結核治療后，無法有效控制胸水，同時數次間皮細胞檢查均超過5%～10%。

3.6.4　有氣促癥狀，經X線檢查，提示有阻塞性炎癥，且非支氣管內膜結核。

3.6.5　通過規律強化抗癆治療后好轉，而后又再次惡化。

3.6.6　屬于矽肺型結核病，原發病灶在短期內異常增大，且可見結節形態明顯病變。