導尿管球囊宮內置入配伍卡孕栓治療子宮瘢痕妊娠分析

王疏影，張 穎，楊小燕

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是指受精卵著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕缺損處， 是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡[1]。近年來，隨著剖宮產率的持續上升，CSP 的發生率也逐年增高，CSP 在全部妊娠中發生的概率是1∶2226，占全部異位妊娠的6.1%[2]，已超過宮頸妊娠。 若處理不當，可發生子宮破裂或引起難以控制的大出血，嚴重者需切除子宮甚至危及生命。 導尿管球囊宮內置入可壓迫止血，卡孕栓有助于子宮收縮減少出血。 本研究探討Foley 導尿管球囊宮內置入配伍卡孕栓治療子宮瘢痕妊娠刮宮時大出血的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院計劃生育門診2000 年1月～2014 年12 月共治療子宮瘢痕妊娠1513 例，發生刮宮大出血9 例，患者年齡22～39(33.8±4.8)歲，均有剖宮產手術史，1 次者8 例，2 次者1 例；妊娠天數43～55 d，平均47 d。 術前B 超提示子宮切口部位見孕囊或孕囊著床前壁下端近宮頸內口處，尿妊娠試驗陽性，確診瘢痕妊娠。 其中4 例為藥物流產不全行清宮術，2 例要求直接手術，2 例為帶環受孕不能藥流行人流加取環術，1 例為難免流產行清宮術。

1.2 方法 術前常規檢查體溫、血壓、脈搏、白帶常規、血常規、凝血酶原時間、肝腎功能、心電圖等，均無手術禁忌。 無陰道出血的根據檢查結果對癥行3～5 d 陰道清潔消毒，復查白帶清潔度Ⅱ度以下。 術前備血，空腹4 h，建立良好的靜脈通道，術中采用靜脈推注芬太尼+宮頸注射利多卡因麻醉， 患者清醒微痛便于配合手術。 取膀胱截石位，常規消毒后行人工流產術，按手術步驟實施[3]。 術中出血超過100 ml（面積法估算），B 超監測宮腔積血不凈，且宮口仍有鮮血流出時，把15 號Foley 雙腔氣囊導尿管[Unomedical Sdn.Bhd， 國食藥監械(進) 字2010 第2661390 號(更)] 置入宮腔， 氣囊內注入無菌0.9%NaCl 溶液20～25 ml 壓迫子宮切口； 再將2 枚卡孕栓分別放在陰道后穹窿兩側， 靜脈滴注5%葡萄糖溶液500 ml+10 U 縮宮素維持。觀察止血效果，無出血術畢，返人流監護室觀察治療。

2 結果

2.1 術中出血量 術中出血量估算采用面積法[3]，出血量＜300 ml 以下為滿意，反之為不滿意。 9 例平均失血量230 ml，術中均無失血性休克發生，滿意度88.89%（8/9）。

2.2 術后出血時間 術后24～48 h 拔出Foley 氣囊導尿管。根據術后取出導尿管10 d 內陰道出血量的多少，分為滿意、較滿意、不滿意[4]，＜50 ml 為滿意，50～100 ml 較滿意，＞100 ml 為不滿意，滿意率為88.89%（8/9）。

2.3 療效 滿意：術后無并發癥。 不滿意：術后有再次就診治療史。 7 例拔出后10 d 內陰道流血停止， β-HCG 術后15 d 正常，30～45 d 月經復潮，月經復潮后再次B 超檢查均未發現宮腔內異常。 滿意率為77.78%（7/9），有效率為88.89%（8/9）。

2.4 并發癥 1 例在拔出尿管后出現持續少量陰道出血， β-HCG 術后15 d 未降至正常，B 超提示子宮切口有殘留，給予藥物治療失敗，于第20 d 再次出血，行宮腔鏡下清宮術后恢復正常。1 例拔出尿管后次日再次大出血，致輕度失血性休克，強烈要求行子宮次全切除術。

3 討論

剖宮產術是產科領域中的重要手術，由于麻醉學、輸血、輸液、水電解質平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段[5-6]。近年來，選擇剖宮產手術的孕產婦也逐漸增加，盡管剖宮產手術有一定優點， 但是術后并發癥的發生率卻呈顯著上升的趨勢，威脅孕產婦生命安全。 目前臨床上尚無統一規范的治療，大多采用藥物保守和手術治療，藥物治療是目前治療疤痕妊娠的主要手段，成功率也非常高。 但對藥流不全、服藥禁忌的仍需手術治療，一旦手術就存在出血風險。 所以，把好手術關并防止刮宮時大出血顯得尤為重要。

Foley 導尿管又名氣囊導尿管，為一次性使用的氣囊導尿管，由錐形接口、閥、球囊（有球囊型）、管身等部分組成，采用乳膠、PVC 等材料制成，型號有單腔、雙腔、三腔。 本研究所用是雙腔Foley 導尿管，向球囊注入生理鹽水變成水囊，充填宮腔，壓迫剖宮產切口出血創面， 而達到止血的目的。 術后24～48 h 抽出球囊內注入的生理鹽水， 拔出Foley 導尿管，操作簡單安全，無副作用。 卡孕栓通用名為卡前列甲酯栓，是一種合成前列腺素F2a(PGF2a)的衍生物，對子宮平滑肌有很強的收縮作用，且活性較強，一般5 min 內即對子宮產生興奮作用。其吸收快，在血液中半衰期約30 min，6～9 h 由尿中代謝排出。 許多研究證明，卡孕栓預防產后出血效果顯著[7-8]。目前促進子宮收縮的藥物有欣母沛、卡貝縮宮素、催產素等，相比而言，卡孕栓具有良好的促進子宮收縮、減少產后出血的作用，且用藥方便，價格適中，是防止產后出血的首選藥物之一。 需要注意的是，卡孕栓能收縮平滑肌，有輕微升壓作用，因此，應監測用藥前后血壓的變化[9]。

總之，Foley 導尿管球囊宮內置入配伍卡孕栓治療子宮瘢痕妊娠刮宮時大出血，療效確切，操作簡便易行，創傷小，對患者月經、內分泌、生育等均無影響，值得推廣。

[1] 中華醫學會計劃生育學分會. 剖宮產瘢痕處妊娠診斷與治療共識[J]. 中華醫學雜志, 2012, 92：1731-1733.

[2] Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG,2007, 114：253-263.

[3] 樂杰. 婦產科學[M]. 7 版. 北京： 人民衛生出版社, 2008：206,373.

[4] 葉江紅. 氣囊導尿管在子宮切口妊娠中的運用[J]. 吉林醫學雜志, 2011, 14：2729-2730.

[5] 符秀梅. 剖宮產切口疤痕妊娠原因分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2011, 10(17)：1382-1383.

[6] 張芳麗. 甲氨蝶呤配伍中藥保守治療異位妊娠[J]. 山西醫藥雜志, 2009, 38(9)：851-852.

[7] 李麗英, 王學文. 預防產后出血方法的臨床研究[J]. 中國婦幼保健雜志, 2005, 20：1810-1812.

[8] 黃歐平. 舌下含服卡前列甲酯栓預防產后出血的臨床研究[J].中國實用婦科與產科雜志, 2000, 16：355.

[9] 朱磊, 李艷芳. 卡孕栓預防產后出血200 例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2009, 25：80-81.