主動脈標化的兒童室間隔缺損與肺動脈寬度的相關性研究

趙香芝，歐陽俊芳，劉 潔

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·論著·

主動脈標化的兒童室間隔缺損與肺動脈寬度的相關性研究

趙香芝，歐陽俊芳，劉 潔

目的 分析采用主動脈(AO)標化的兒童室間隔缺損(VSD)與肺動脈(PA)寬度的相關性，為臨床超聲心動圖更準確地分析VSD程度及其是否合并右室流出道狹窄(RVOTs)提供依據。方法 選取2011年8月—2013年4月在瀘州醫學院附屬醫院明確診斷并行左右心造影的單純VSD或VSD合并RVOTs患兒82例，根據其心臟造影結果，分為A組(單純VSD組，72例)和B組(VSD合并RVOTs組，10例)。再根據B組患兒VSD/AO的范圍在A組中選取數值相當的病例作為A*組；A組根據肺循環血流量/體循環血流量(Qp/Qs)分為3個亞組：Aa亞組1.0

室間隔缺損；肺動脈；主動脈；相關性

趙香芝，歐陽俊芳，劉潔.主動脈標化的兒童室間隔缺損與肺動脈寬度的相關性研究[J].中國全科醫學，2015，18(26)：3196-3198.[www.chinagp.net]

Zhao XZ，Ouyang JF，Liu J.Correlation between standardized size of ventricular septal defect and standardized width of pulmonary artery in children[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3196-3198.

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是兒童先天性心臟病中的常見病、多發病。超聲心動圖是診斷VSD的主要方法，但由于其主要根據二維切面分析復雜的心臟異常，而不同年齡段的兒童主動脈(AO)、肺動脈(PA)內徑參考值不同；加之臨床操作具有主觀性和個體差異，導致VSD測量值和實際情況不相符，故臨床評價VSD時存在很多困難，尤其合并輕中度右室流出道狹窄(RVOTs)時存在鑒別診斷困難。本研究回顧性分析瀘州醫學院附屬醫院診斷并行左右心造影的單純VSD和VSD合并RVOTs的患兒82例，對其進行不同分組，以AO標化VSD和PA，分析二者的相關性，旨在為臨床超聲心動圖更準確地分析VSD程度及其是否合并RVOTs提供有力的循證學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月—2013年4月在該院明確診斷并行左右心造影的單純VSD或VSD合并RVOTs患兒82例，根據其心臟造影結果，分為A、B兩組，A組為單純VSD患兒，B組為VSD合并RVOTs患兒，兩組均經心導管術和/或外科手術證實，排除合并任何其他先天性心臟病、心肌心包病、原發肺血管病變及后天性心臟病變者。根據B組患兒VSD/AO的范圍在A組中選取數值相當的病例作為A*組；A組根據肺循環血流量/體循環血流量(Qp/Qs)分為3個亞組：Aa亞組1.0

1.2 方法

1.2.1 VSD程度的確認 行介入手術的患兒，放置封堵器并釋放，評價封堵器效果，如沒有分流，且封堵器成型效果良好，不顯示封堵器過大或過小，表示封堵器選擇恰好，則VSD在封堵器型號的基礎上減去2 mm；如果放置封堵器后存在細束分流束，封堵器位置及成型良好，臨床醫生認為可以釋放封堵器，根據分流束的寬度，在封堵器型號的基礎上加分流束寬度(一般細束分流束寬度為1～2 mm)。行外科手術的患兒，記錄外科補片的大小，術后3 d評價補片效果，VSD為補片大小減去4 mm。

1.2.2 AO、PA寬度測量 超聲心動圖AO取標準左室長軸切面，以竇管交界以上3～5 mm處的管腔為標準進行測量；PA取標準大動脈短軸切面，清晰顯示PA及左右分支，以PA瓣上5～10 mm處的管腔為標準進行測量。

1.2.3 Qp/Qs計算 以心導管操作中留取的血樣進行血氣分析，記錄患兒體質量、血常規中血紅蛋白(Hb)等。根據公式計算Qp/Qs數值。Qp(L/min)=VO2/(AOsat-PAsat)×Hb×1/10；Qs(L/min)=VO2/(AOsat-SVCsat)×Hb×1/10。VO2(L/min)：氧消耗量；AOsat：AO氧含量；PAsat：PA氧含量；SVCsat：上腔靜脈氧含量。

1.2.4 RVOTs判斷標準 以心導管測量的右心室和PA之間的壓力差為標準。壓力差為30～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為輕度RVOTs；51～70 mm Hg為中度RVOTs；>70 mm Hg為重度RVOTs。

2 結果

2.1 心臟造影結果 根據心臟造影結果進行分組，A組72例，其中男33例，女39例；年齡1～13歲，平均年齡(4.8±2.8)歲。B組10例，其中男8例，女2例；年齡2～7歲，平均年齡(4.0±1.9)歲；右心室與PA壓力差為30～60 mm Hg。

2.2 A*組和B組觀察指標比較 B組VSD/AO為0.472～0.692，根據其相應范圍確定A*組為30例。A*組和B組VSD/AO比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組Qp/Qs、PA/AO比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of Qp/Qs，PA/AO and VSD/AO between group A*and group B

組別例數VSD/AOPA/AOQp/QsA*組300.625±0.1421.174±0.1412.255±0.774B組100.600±0.3830.822±0.3011.166±0.901t值0.27660.29613.679P值0.602<0.0010.001

注：VSD=室間隔缺損，AO=主動脈，PA=肺動脈，Qp=肺循環血流量，Qs=體循環血流量

2.3 A組VSD/AO、PA/AO及Qp/Qs相關性分析 A組VSD/AO為(0.452±0.186)，PA/AO為(1.007±0.209)，Qp/Qs為(1.765±0.804)。VSD/AO與PA/AO呈正相關(r=0.795，P<0.01)，VSD/AO與Qp/Qs呈正相關(r=0.512，P<0.01)，PA/AO與Qp/Qs呈正相關(r=0.413，P<0.01)。

2.4 Aa、Ab、Ac亞組觀察指標比較 Aa、Ab、Ac亞組VSD/AO、PA/AO比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；其中Aa亞組VSD/AO、PA/AO均低于Ab亞組和Ac亞組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.5 A1、A2、A3亞組觀察指標比較 A1、A2、A3亞組PA/AO、Qp/Qs比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；其中A1亞組PA/AO、Qp/Qs均低于A2亞組和A3亞組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of VSD/AO and PA/AO among Aa，Ab and Ac subgroups

組別例數VSD/AOPA/AOAa亞組370.342±0.1020.904±0.167Ab亞組130.573±0.183a1.115±0.164aAc亞組220.563±0.192a1.182±0.214aF值12.30519.884P值<0.001<0.001

注：與Aa亞組比較，aP<0.05

Table 3 Comparison of PA/AO and Qp/Qs among A1，A2 and A3 subgroups

組別例數PA/AOQp/QsA1亞組450.895±0.1631.452±0.647A2亞組171.155±0.138a2.118±0.695aA3亞組101.260±0.868a2.578±0.898aF值35.17015.487P值<0.001<0.001

注：與A1亞組比較，aP<0.05

3 討論

3.1 VSD是臨床工作中遇到的常見病和多發病，尤其是兒童。當VSD合并RVOTs時容易漏診；單純的VSD和RVOTs存在鑒別困難，容易誤診。本研究所指的RVOTs，為狹義RVOTs，即右心室漏斗部狹窄。國內外單純的RVOTs發病率低[1-3]，為1.3%～2.7%，發病中位年齡為10歲。合并RVOTs較常見，發病率為5%～10%[4]。超聲心動圖是RVOTs主要檢查手段[5]，但由于RVOT位于近場，二維圖像質量差，超聲容易誤診或者漏診，國外統計其超聲診斷準確率僅為8.3%～15.6%[6]。本研究結果顯示，單純VSD患兒其采用AO標化的VSD與PA具有相關性(r=0.795)；VSD與Qp/Qs關聯程度較弱(r=0.512)；分析存在以下原因：AO、PA內徑是在標準切面上根據所設定的標準直接測量所得；Qp/Qs是依據心導管所采血樣、估測基礎代謝率、計算體表面積和儀器所測Hb值等諸多數據的計算數值，中間受諸多因素干擾，和實際Qp/Qs誤差大，其準確性有待商榷。本研究結果亦顯示，當VSD/AO相當時，合并有RVOTs的患兒PA/AO低于單純VSD患兒，所以當VSD與PA失去相應比例時，應提高警惕，注意觀察RVOT的情況。

3.2 超聲心動圖是診斷VSD最主要的手段。但是，臨床觀察VSD存在很多困難，且沒有一個統一的標準確立VSD程度。本研究依據Qp/Qs將VSD患兒分為Aa、Ab和Ac亞組，結果顯示，Aa亞組VSD/AO、PA/AO均低于Ab、Ac亞組，而Ab亞組和Ac亞組VSD/AO、PA/AO比較無差異。又依據VSD/AO將VSD患兒分為A1、A2、A3亞組，結果顯示，A1亞組PA/AO、Qp/Qs均低于A2、A3亞組，而A2和A3亞組PA/AO、Qp/Qs比較無差異。Ab、Ac亞組和A2、A3亞組之間相關指標比較無差異，考慮有以下幾方面原因：(1)Ab和A2、A3亞組患者例數較少，分別為13例和17、10例，可能影響統計學結果；(2)患兒的血管壁對高流量、高沖擊力的反應強弱不同；(3)中大型VSD患兒長期存在左向右分流，肺血管繼發病理生理改變，導致左向右分流量有所減少，PA寬度在一定時期存在雙向適應機制；(4)觀察時間短，應采用大樣本縱向觀察PA的變化。

綜上所述，采用AO標化的VSD和PA具有相關性，可作為評價單純VSD程度的指標，在合并RVOTs時，二者之間的比例關系消失，可以作為提示臨床注意RVOT情況的指標。

作者問答：

為什么選取AO進行標化？

答：(1)超聲檢查中AO測量有確定標準，切面容易獲得，重復性好；(2)血流動力學方面，VSD越大，Qp/Qs越大，PA越寬，AO越小，PA/AO越大。

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(本文編輯：賈萌萌)

Correlation Between Standardized Size of Ventricular Septal Defect and Standardized Width of Pulmonary Artery in Children

ZHAOXiang-zhi，OUYANGJun-fang，LIUJie.

DepartmentofUltrasound，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

Objective To analyze the correlation between standardized size of VSD and standardized width of PA and provide references for more accurate diagnosis of VSD degree and whether RVOTs also occurs by clinical ultrasonic cardiogram.Methods From August 2011 to April 2013，we enrolled 82 children who were definitely diagnosed with only VSD or VSD combined with RVOTs and received left and right heart imaging.According to the results of heart imaging，the subjects were divided into group A(pure VSD，n=72)and group B(VSD combined with RVOTs，n=10).According to the range of VSD/AO of group B，the subjects of group A within the range were assigned into group A*；according to Qp/Qs，group A were divided into three subgroups：subgroup Aa(1.0

Heart septal defect，ventricular；Pulmonary artery；Aorta；Correlation

646000四川省瀘州市，瀘州醫學院附屬醫院超聲科(趙香芝，劉潔)；瀘州醫學院護理學院衛校(歐陽俊芳)

R 541.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.018

2015-01-19；

2015-08-07)