《疼痛評估記錄單》的設計與應用

郭延花

摘要：目的 為準確評估疼痛，及時有效止痛，將數字式疼痛評估法，文字描述法，面部表情測量圖，人體標志圖，疼痛緩解程度圖，疼痛對睡眠和活動的影響圖，疼痛伴隨的癥狀，疼痛的性質，根據疼痛的程度給予相應的藥物治療及配以改善疼痛的操作圖，綜合為一體，形成即可有患者根據疼痛的程度指出所對應的疼痛刻度，又可根據面部表情和語言來表達評定疼痛程度綜合疼痛評估圖。方法 應用該圖對疼痛科385例疼痛患者采取干預措施使疼痛得到了既時有效地評估和處置。結果 患者的滿意度達到95%。結論 疼痛評估記錄能直觀的反應患者的靜息狀態和功能鍛煉時疼痛變化過程，對疼痛的治療和護理干預有一定的指導意義，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：疼痛評估記錄單；疼痛管理；VAS自我評分

疼痛是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應[1]。疼痛也是疼痛科患者就診的主要原因之一，是疼痛科疼痛管理中的一項重要內容，我科通過臨床實踐制定出《疼痛評估記錄單》，使疼痛科護士在疼痛的臨床護理中有更清晰，更具體的指引，直觀，明了，準確，動態的疼痛記錄有助于疼痛的規范化管理?，F報告如下：

1臨床資料

選擇2012年1月～12月385例患者，其中男285例，女100例；年齡16～88歲，平均年齡（45±5.5）歲；其中腰椎間盤突出癥200例， 頸椎間盤突出癥85例，腰椎管狹窄30例，三叉神經痛25例，癌性疼痛12例 ，其他不明原因的疼痛23例，入院后有21例在CT引導下行腰椎間盤射頻消融術，10例行椎間孔鏡下腰椎突出摘除術，保守治療56例。所有患者均符合疼痛的納入標準，均無其他肝腎等器質性疾病。所有患者的年齡、性別、病程等一般資料比較無顯著性差異（P<0.05），具有可比性。

2《疼痛評估記錄單》的制定

我科在科主任及護士長的具體操作下由4名疼痛科醫生，8名護理骨干組成的疼痛管理小組，通過第15次修訂，再結合本地的實際現狀，找出疼痛護理的不足之處，包括對疼痛患者的評估比較盲目無統一的量化指標，對疼痛的護理仍以患者的主訴及要求為依據，缺乏較為客觀的標準，缺乏介入意識，難以用文字進行量化比較，缺乏對疼痛管理，治療及觀察的連續性[2]。因此，我科借鑒趙繼軍設計的慢性疼痛記錄單的表格形式，制定出本表格，見圖1。

3《疼痛評估記錄單》的應用

3.1首先對疼痛科所有的醫護人員進行疼痛管理專門的培訓。

3.2評估方法 疼痛的評估是規范化處理的第一步，也是最關鍵的一步，為了更好及時了解患者的疼痛情況，由責任護士進行全程評估。首次入院評估：患者入院后，護士與患者溝通，了解既往史，疼痛的部位，疼痛的程度，持續時間，教會患者如何使用疼痛評分標尺進行VAS自我評分。護士根據患者的面部表情進行FPS評分，及其文字描述的疼痛評分進行準確的疼痛評分，結合幾種評分方法將相應的數字填寫在《疼痛評估記錄》表中?！短弁丛u估記錄單》的項目包括患者的一般情況，24h疼痛的部位，24h疼痛最重的程度及最輕的程度，24h疼痛對睡眠的影響，24h治療緩解的程度，24h治療的具體措施，活動后多長時間疼痛加重，疼痛性質，疼痛伴隨的癥狀等。

3.2.1 圖A有3種疼痛顯示的方法組合 底層的面部表情圖適用于3歲以上的兒童和語言表達有障礙者：上層的數字式直線，以一端0代表無痛和另一端10代表劇痛為患者提供了選擇，輕度疼痛小于3，中度疼痛3～6，重度疼痛大于6，疼痛等級大于3或患者主訴疼痛并要求鎮痛時就應給預處理，處理后如能緩解50%以上為有效，否則為無效。中間的文字描述適用于辯別強、表達清楚的成年人。

3.2.2 圖B人體標志圖為患者的疼痛部位提供準確的標識，評估時以圖A的疼痛量表進行程度的描述，以圖B的部位圖進行疼痛標記，以語言及文字提示的方式對疼痛的性質，起始的方式，持續時間，緩解的方法及患者的影響程度進行記錄。形成即可有患者根據疼痛程度指出所對應的，又可根據面部的表情和語言來評定疼痛程度的綜合疼痛評估圖，標注是用藍色陰影標出疼痛部位并在最痛部位打紅色× 特殊部位請在圖標相應部位中用藍色標注a＼b＼c。

3.2.3危重癥，一級護理的患者需要每日評估：二三級護理的患者需要每3d評估：當患者疼痛發生變化時需要隨時評估。

3.2.4疼痛的藥物治療，規范系統的鎮痛劑使用，可以使 90%的疼痛患者得到很好地緩解，從而減輕患者的痛苦。根據綜合疼痛評分，不同的疼痛程度給予不同的鎮痛藥物治療，并做到按時給藥，個性化給藥，并注意避免藥物成癮，其中重度疼痛（7～10）需要持續之痛，以強阿片藥物嗎啡控釋片：奧施康定，美施康定，加用非甾體抗炎藥：再根據患者疼痛不同的部位給予神經阻滯，或針刀，或鎮痛泵，或超激光等治療，中度疼痛（4～6）以弱阿片類藥物鹽酸曲馬多：奇曼丁，氨酚羥考酮：泰勒寧：輕度疼痛（1～3）給予非甾體類的抗炎藥或不給藥。

4疼痛評估結果

首次入院疼痛平均分為3.88分，入院三天的疼痛平均分3.6分，入院6d的平均分3分，入院9d的平均分2.5分，功能鍛煉時的平均分3.3分，其中僅通過安慰、解釋、體位舒適的擺放、臥床休息等措施能舒緩疼痛的有72例，占18.7%；需要超激光，神經阻滯，針刀等治療并輔以藥物治療的有132例，占34.2%；其中在CT引導下腰椎間盤射頻消融術，三叉神經毀損術，CT引導下椎間孔鏡腰椎摘除術等98例，占25.4%；需要藥物治療的83例，占21.6%。

5《疼痛評估記錄單》在我科的應用

通過對326例出院患者離院前進行的問卷調查，共發放問卷326份，收回320份，主要結果包括：患者對護士能主動關注疼痛情況的滿意率為95%，對疼痛的緩解效果滿意率為89%，對護士的及時疼痛護理的介入滿意率為88%，對疼痛緩解效果跟蹤的滿意率為96%，患者訴說護士的工作由被動變主動，更容易及時掌握患者的病情，便于醫生盡快對癥治療。同時，對負責填寫表格的護士進行相關調查，多數護士認為該表格直觀、明了、準確，容易理解，填寫方便，易于操作，便于掌握，指引清晰，而且加強了醫護患之間的溝通。

6討論

疼痛評估是疼痛治療的第一步，準確及時的疼痛評估可以給臨床提供必要的指導和幫助，是疼痛治療必不可少的一步，及時有效的護理干預措施，物理療法以及藥物治療措施是疼痛治療的核心，作為臨床一線的醫護人員是疼痛管理、治療、護理的主要實施者和推廣者，在遏制疼痛、根治病因的同時，應不斷加強疼痛管理知識的培訓和學習，提高患者對醫護人員的滿意度[3，4]。①該疼痛評估記錄表的臨床應用是我科常年臨床疼痛管理實踐工作中探索出來的整體化疼痛評估方案，解決了我科臨床疼痛評估中諸多常見問題，表格中常見的鎮痛藥物體現了我科日常疼痛治療中常用的三階梯藥物鎮痛方式，便于護理人員依據三階梯鎮痛模式評估患者疼痛伴隨治療跟進的變化趨勢，極大的便利了患者護理中的疼痛管理。②該疼痛評估記錄表從多方位多角度精細化評估患者的疼痛感受，使得臨床疼痛管理由被動變為主動，由機械化變為人性化，充分體現了科學鎮痛的內在要求，得到了患者及家屬的肯定。③該疼痛評估記錄表進一步指導了臨床鎮痛藥物的規范使用，使得醫護切實有效的掌握患者疼痛全方位的變化趨勢，使得醫生及患者對于疼痛的藥物控制有據可依，使得三階梯鎮痛模式充分應用于疼痛患者的鎮痛，使得每位疼痛患者均得到了切實有效的鎮痛治療。④該疼痛評估記錄表的臨床應用使得醫護人員可以更準確地判定疼痛的特征，利于通過疼痛性質及變化規律準確診斷患者疼痛病因，選用最安全恰當的治療方法和藥物，在治療的過程中及時調整治療的方案，避免因鎮痛藥物過量導致的并發癥。⑤該疼痛評估記錄可用定量的方法說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化的特點，給患者以真正的關愛和生命的陽光，獲得患者及家屬廣泛好評，取得了良好的社會效益和經濟效益。⑥目前，國內多數疼痛管理方案僅簡單套用國外臨床疼痛評估vas評分法，評估方法生硬單一，尚無此類多方位的立體化疼痛評估模式。

參考文獻：

[1]趙繼軍主編.疼痛護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002，22.

[2]郭向麗，趙繼軍.疼痛評估的研究進展[J].護理學報，2008，15（12）：8-10.

[3]周英華，張偉，眭建，等.疼痛評估工具選擇的研究進展[J].護士進修雜志，2013，28（11）：974-977.

[4]徐習，謝紅珍.疼痛評估電子記錄模板的設計與應用[J].護理學雜志，2014，29（5）：32-33.

編輯/孫杰