Logistic回歸分析模型探討甲狀腺全切術后低血鈣的危險因素

張守鵬　楊瑞　梅藜　曾惠芳　瞿芳　程波

摘要：目的 探索能夠有效預測甲狀腺全切術后發生低血鈣的危險因素，指導臨床工作。方法 回顧性分析我科2013年7月～12月收治患者行雙側甲狀腺全切的臨床資料。并對癥狀性低血鈣患者進行術后6個月隨訪。將性別、年齡、頸清這三個因素納入Logistic回歸分析。結果 共141例患者，女性108例，男性33例。女性患者發生術后低血鈣的風險是男性的3.075倍，行頸清患者發生術后低血鈣的風險是未行頸清患者的3.598倍。本模型對于無術后低血鈣的預測準確率是75.0%，對于有術后低血鈣的預測準確率是54.4%。結論 女性、頸部淋巴結清掃是甲狀腺全切術后低血鈣的重要危險因素，而年齡不是危險因素。因此有必要對女性及行頸部淋巴結清掃的患者預防性給予補鈣及維生素D治療，以減少術后癥狀性低血鈣的發生。

關鍵詞：甲狀腺全切；低血鈣；Logistic回歸分析

甲狀腺腫瘤發病率的逐年上升，甲狀腺術后并發癥日益受到重視。甲狀腺全切是雙側甲狀腺多發結節及甲狀腺癌的標準手術方式。據報道，術后暫時性低血鈣發生率為0.5～75%[1]，永久性低血鈣發生率0.5～2%[2]。術后低血鈣的原因主要為暫時性甲狀旁腺功能低下[3，4]，去血管化，頓抑，術中甲狀旁腺損傷，意外的甲狀旁腺切除[5，6]。中央組淋巴結清掃也是一個重要因素[7]。目前尚未發現任何一個單一的因素能準確預測低血鈣的發生[8]。本研究旨在通過分析患者基本特征來預測甲狀腺全切患者術后發生低血鈣的風險，篩選出有意義的危險因素，從而更好地指導臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年7月～12月連續住院患者資料，所有手術均由本組使用超聲刀（Harmonic）完成。術中均仔細分辨和保留甲狀旁腺及其營養血管。所有血管離斷都緊靠甲狀腺被膜完成。意外切除的甲狀旁腺根據Wells理論[9，10]被切碎成1mm3的顆粒，然后自體移植在同側胸鎖乳突肌內。所有甲狀腺標本均行術中快速冰凍病理切片，報告甲狀腺惡性腫瘤者，均行甲狀腺全切加中央組淋巴結清掃，結合癌灶大小，術前頸部淋巴結B超等因素決定是否進一步行側方淋巴結清掃。符合初次甲狀腺手術且雙側甲狀腺全切的患者141例，收集相關數據：住院號、性別、年齡、是否行頸部淋巴結清掃、術前血清白蛋白、血清鈣、術后第1d晨血清鈣，術后第4d晨血清鈣，患者主訴及癥狀有無自覺低鈣血癥表現。選擇性的對術后有低血鈣癥狀患者進行術后6個月隨訪。血清白蛋白超出正常值范圍患者根據術前血白蛋白值計算校正血鈣值。術后低血鈣被定義為校正血鈣低于1.90mmol/L（即7.6mg/dL）或出現低血鈣癥狀，例如四肢末梢或口周圍麻木感和感覺異常，Chvostek氏征，Trousseau氏征，或者痙攣。

1.2統計學 數據錄入SPSS13.0統計軟件，設置3個協變量，性別Sex為二分類變量（0表示男性，1表示女性），頸部淋巴結清掃CLD為二分類變量（0表示無頸清，1表示有淋巴結清掃），年齡Age為連續型變量，因變量術后低血鈣為二分類變量（0表示無術后低血鈣，1表示有術后低血鈣），進行二分類邏輯回歸，回歸步驟為向前步進（似然比）。采用獨立樣本T檢驗，χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

患者平均年齡49.9±10.8。男女比例0.306：1，男性33例，女性108例，行頸部淋巴結清掃（甲狀腺癌）70例（49.6%），術后低鈣血癥57例（40.4%），包括永久性低血鈣2例（1.4%）。表1的結果表明，有術后低血鈣組和無術后低血鈣組患者間年齡、術前PTH及術前血鈣經獨立樣本T檢驗后無統計學差異，而男性和女性間經χ2檢驗后有統計學差異。

三個因素中，Age引入模型時，Wald檢驗結果P>0.05，沒有統計學意義不能引入模型。

Logistic回歸結果見表2。模型包含CLD和Sex時，預測準確率從59.6%提高到66.7%，表明新變量的引入對改善模型的預測效果有意義。初步篩選出影響有統計學意義的因素2個，性別和頸清。最終擬合模型Logit（P）=-1.943+1.123×Sex+1.28×CLD。H-L檢驗P=0.842>0.05， 接受0假設，表示模型擬合良好。

預測模型：如果患者為女性且行頸清（Sex=1，CLD=1），代入模型得：Logit（P）=0.46，那么預測發生術后低血鈣的可能性為61.3%（P=1/（1+e（-X））。各種特征組合情況預測情況見表3。

女性患者術后發生術后低血鈣的風險是男性的3.075倍，行頸清患者術后發生術后低血鈣的風險是未行頸清患者的3.598倍。用該方程可以做預測，預測值大于0.5說明患者可能會發生術后低血鈣，小于0.5說明可能不會發生術后低血鈣。

本模型對于無術后低血鈣的預測準確率是75.0%，對于有術后低血鈣的預測準確率是54.4%。

3結論

女性和頸部淋巴結清掃是甲狀腺全切術后低血鈣的危險因素，年齡不是危險因素。該模型對于無術后低血鈣的預測準確性較好，對于有術后低血鈣的預測相對較差。這提示我們臨床工作中，術后第1d的復查血清PTH可能是預測術后低血鈣的比較好的指標。對于術前診斷考慮甲狀腺惡性腫瘤需要常規進行頸部淋巴結清掃的患者，尤其是女性，術前談話應該著重強調術后發生低血鈣的可能性，此類患者需要常規進行靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣30ml）和口服補鈣及維生素D，以減少術后癥狀性低血鈣給患者帶來的不適。

4討論

甲狀腺全切術后最常見的并發癥就是術后低血鈣，可以是暫時性的或永久性的。暫時性的低血鈣可以是無癥狀低血鈣或癥狀性低血鈣。通常發生在術后24～48h。年輕女性，尤其是知識女性，術前容易產生焦慮和緊張情緒，表現為對手術方式的選擇異常困難，反復詢問醫師手術風險和并發癥有關問題。心理上較男性脆弱，表現在術后很早就出現手足搐搦，而生化指標基本正常，補鈣治療無效，此類患者常需心理輔導。本文發現年齡不是甲狀腺全切術后低血鈣的危險因素，這與Tolone等人[11]的報告不一致，可能與我科收治的甲狀腺惡性腫瘤患者占比大有很大關系。一些術后早期的檢測指標對提示術后低血鈣有價值，例如術后1d血清鈣小于7.6mg/L[1]預測癥狀性低血鈣的特異性97.5%，本研究還存在一些局限，64.5%的預測準確率恐怕很難令人滿意，樣本量還不夠大、所羅列的危險因素還不充分，其他一些可能因素有待進一步探索并納入Logistic回歸分析模型中。例如確認甲狀旁腺原位保留的數目，手術醫師的年資等。

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編輯/申磊