腹腔鏡用于結直腸癌臨床治療的研究

張成強+秦偉+李曉峰

摘要：隨著微創外科的發展，腹腔鏡結直腸手術是作為微創治療結直腸癌的新方向，腹腔鏡手術相對于傳統的開腹手術具有微創以及安全可行性，對于腹腔鏡外科的發展起到了推進的作用；目前在我國對于治療結直腸癌疾病已逐漸向這種新型手術方法開展應用。本文通過對近年來相關的文獻進行回顧分析，尤其是一些國內外的數據以及隨機對照試驗的數據，對腹腔鏡應用在結直腸癌臨床治療的相關問題以及發展狀況進行研究。

關鍵詞：結直腸癌；腹腔鏡；治療進展；研究

經過相關國外研究者首次成功將腹腔鏡下進行右半結腸切除術以來[1]，并隨著器械技術不斷的改進、完善，加上其微創優點較為明顯，腹腔鏡技術在治療結直腸癌手術已在我國內的一些大型醫院、腔鏡治療中心廣泛開展，但在一部分結直腸癌患者經過腹腔鏡手術的治療后，對腫瘤的根治、復發以及預后充滿不安，加上其手術本身的技術存在較大難度，而且對器械的依賴性較強以及操作起來比較困難等因素，在與傳統的腹腔鏡膽囊手術的應用范圍比較，腹腔鏡結直腸癌手術未能獲得與之大范圍的應用[2]。本文通過腹腔鏡應用在結直腸癌臨床治療進展作進一步的研究。

1 腹腔鏡手術的優點

腹腔鏡結直腸癌的手術具有切口小、美觀、疼痛較輕、住院時間少、恢復迅速以及切口疝、腸梗阻的發生率少，并且手術后的切口、肺部感染率較低等諸多優點[3]。腹腔鏡結直腸癌手術的方法則是通過其手術術野顯露方法，圍繞著體位的改變，使小腸滑落到術野的對側，從而使其術野能得到充分的顯露，與傳統開腹手術中拉鉤、壓迫牽拉等顯露對腹腔臟器的干擾比較[4]，前者更有利于手術后腸道功能得以快速的恢復；腹腔鏡手術可以減少臟器的腹膜與漿膜面的損傷，因其手術操作均是在較為密閉的腹腔內進行，對于外在因素的雜物進入腹腔內會相對較?。ㄈ缡痔椎幕刍蛭⒘Ｎ镔|），所以腹腔內組織炎性的反應會較小，這樣對術后腸梗阻和腸粘連的發生幾率能以最大的程度減少。腹腔鏡手術與開腹手術相比較，前者難度會更大，在進行腹腔鏡手術的時間可能被較多人認為要比開腹手術用時要長，但腹腔鏡手術與開腹手術在術后近期的效果，前者均占較大的優勢；在一項隨機對照試驗中，開腹手術與腹腔鏡手術的患者術后6h下地活動、咳嗽以及靜息等方面的比較，后者均占據明顯的優勢；而根據有相關研究者的報告總結了900多例腹腔鏡手術的術中、術后的中轉開腹率和術后死亡率以及并發癥的發生率，得出結論為根據不同的患者給予不同的手術方案可獲得較為滿意的術后近期效果；采用腹腔鏡手術在術后的疼痛較輕、住院天數也相對短，并且可以盡早的下地活動、恢復正常的飲食生活。

2 腫瘤根治在腹腔鏡手術的安全性

腹腔鏡結直腸癌手術不僅在臨床上具備微創的優點，還可以符合腫瘤根治的原則，在腫瘤根治方面，腹腔鏡手術與傳統根治的手術方式均無兩樣，均是通過采用血管根部結扎，切除相應的結直腸系膜、腫瘤兩端較長的腸管，且清掃淋巴脂肪的組織，而在腹腔鏡下進行解剖其效果更清晰，尤其對淋巴組織和血管的分離更細致；根據相關研究報告，在切除淋巴結的患者數量中的術后死亡率僅為0.5%，因此腹腔鏡手術的安全可行性基本符合腫瘤切除的要求；而在腫瘤的淋巴結清清掃效果，依據相關研究證明腹腔鏡手術的優勢較多，而根據NCCN結直腸癌臨床實踐指出，結直腸癌患者淋巴結檢出數目在12枚以上者，輔助治療基礎上會有決定性意義，而腹腔鏡手術已達到這要求[5，6]。

3 在中低位直腸癌保肛術中采取腹腔鏡手術的優勢

在中低位直腸癌根治術中采取全直腸系膜切除手術，其方法是在腹腔鏡下將乙狀結腸向左上和右上提起，待其系膜顯露右側時，用超聲刀在骶骨岬前方切開后腹膜，在找到骶前間隙后，在其間隙向上游離乙狀結腸系膜到腸系膜下動脈根部，然后將此處的脂肪組織和淋巴結進行清除，采用鈦夾夾閉或相關方法處理腸系膜下動和靜脈，在此操作中出血量會很少，并且對左側輸尿管及下腹下神經均不會造成損失；完成這些操作后，再在其骶前間隙將疏松結締組織用超聲刀鈍銳結合切開，接著向下游離直腸系膜過尾骨尖達腫瘤下緣5cm以遠水平或肛門附近肛提肌，在沿骶前間隙向下游離直腸系膜時，將兩側擴展，并切斷兩側直腸的側韌帶，而后根據直腸前方的直腸會陰筋膜向下行直腸前間隙游離，當看到兩側精囊腺時，可進行裸化直腸橫斷部位或分離；通過相關作用，使腹腔鏡能更清晰的顯示局部解剖，采取超聲刀將相關的臟膜層進行分離，從而能更加精準的切除直腸系膜或腫瘤，這樣對血管的遠端和高位結扎得到充分的切除。根據相關研究在臨床上隨機對照試驗證明，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術可將腹腔鏡放置到狹窄的小骨盆并還能局部放大，從而使視野更能清晰顯露，并且超聲刀的使用可使出血量少、能銳性解剖，還可在術中對腫瘤的擠壓有著顯著的減少效果，其切除術也可對盆筋膜臟壁二層之間疏松結締組織間隙的入路和判斷的選擇能更精準，進而能使沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層筋膜的直腸系膜。

4 腹腔鏡手術的復發率、生存率

近年來隨著腹腔鏡手術技術和經驗不斷的提高、增加，對于切口種植的報告逐漸減少，與開腹手術基本毫無差別，在結直腸癌腹腔鏡手術中可通過Trocar戳口大小合適保持與套管的密閉，只讓CO2排出或將腹腔內CO2盡量排盡后把套管拔除，這樣可預防在拔除套管的過程中癌細胞會因煙囪效應帶向戳孔從而降低手術后的復發；或通過將標本移出腹腔之前，使用消毒袋子保護切口，預防將腫瘤通過無保護的腹壁小切口而導致局部種植，這樣也能降低復發可能[7]；也可使用常規滅菌蒸餾水沖洗小切口，也可進行常規腹腔化療，是其復發的可能得以降低。在生存率的數據中采用回顧研究結果，根據對隨訪102例腹腔鏡下結直腸癌手術患者中，根據TNM分1、2、3、4期，其生存率分別為73%、61%、55%、0%，和同期開腹手術術后5年生存率的比較均無差異；而在Lacy等研究中對比了111例腹腔鏡結直腸癌手術與108例開腹手術，其結果得知患者在第3期的生存率或無腫瘤生存期，腹腔鏡與開腹手術比較，前者均占優勢，其余的1、2期均無存在差異；而Kuhry等對33臺腹腔鏡結直腸癌手術和開放手術對比的報告結果進行了meta分析，一致認為在腹腔鏡結直腸癌手術與開放手術相比較，前者在術后腫瘤復發率、死亡率均無存在差異[6]。根據上述的研究結果得知，腹腔鏡結直腸癌手術在改善患者的5年生存率等方面并無較大的不良反應，與開腹手術比較均占優勢，但對5年以上生存率的影響還需作進一步的對照試驗證實。

5 小結

有豐富經驗和嫻熟技術的外科醫生如腹腔鏡進行手術效果更好，兩者之間的關系是息息相關的，而腹腔鏡手術與以往的手術相比較，在住院天數以及恢復方面，前者均有較大優勢，但在腫瘤復發率或總生存率方面均無明顯差異?？傊?，腹腔鏡架直腸癌手術在治療腫瘤根治方面安全性較高，在技術上有可行性，在臨床上值得作為治療結直腸癌的治療方法。

參考文獻：

[1]寧濤等.腹腔鏡結直腸癌的研究現狀及進展[J].臨床合理用藥，2013，6（11A）：175-177.

[2]劉小健.腹腔鏡結直腸癌手術的應用現狀與進展[J].微創醫學，2007，4（2）：300-303.

[3]張尚鑫，李永翔.腹腔鏡結直腸癌手術研究新進展[J].中國實用外科雜志，2012，8（32）：685-687.

[4]羅華星，余佩武.腹腔鏡結直腸癌手術的應用現狀與進展[J].腫瘤學雜志，2006，6（12）：445-448.

[5]韋皓棠.結直腸癌腹腔鏡手術治療的進展[J].中國癌癥防治雜志，2010，2（2）：162-164.

[6]白準，陳旭.結直腸癌治療進展[J].華夏醫學，2014，4（27）：154-158.

[7]陳偉杰.直腸癌治療進展[J].研究進展，2012，7（25）：127-128.

編輯/成森