80例橋本氏甲狀腺炎的臨床診斷和外科治療分析

黃仲杰　李宗勇　韋桂姬

摘要：目的 探討橋本氏甲狀腺炎的臨床診斷和外科治療方式。方法 回顧性分析本院2003年1月～2008年12月接受外科手術治療的80例橋本氏甲狀腺炎患者的臨床資料。結果 80例橋本氏甲狀腺炎患者中有14例和術前診斷相符，有28例合并其他甲狀腺疾??；40例行單側甲狀腺部分切除或者次全切除；16例雙側部分切除或次全切除，10例單側全切，14例單側全切+對側次全切。結論 其他甲狀腺疾病常合并橋本氏甲狀腺炎發生，對橋本氏甲狀腺炎的診斷應采取綜合性原則，將彩超結合細針穿刺和免疫檢測可提高術前診斷率，術中快速病理檢測有助于幫助確診并選擇適當手術方式，手術時應盡量保留正常甲狀腺組織，盡可能降低術后甲狀腺功能減退的發生率。

關鍵詞：橋本氏甲狀腺炎；臨床診斷；外科治療

橋本氏甲狀腺炎（HT），又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，屬于一種自身免疫性疾病，最初于1912年被首次報道，是甲狀腺中最為常見的一種炎性病癥[1]。該病的發病率約為3%～4%，其中女性發病率約為男性的3倍?，F將我院2003年1月～2008年12月接受外科手術治療的80例橋本氏甲狀腺炎患者的臨床資料進行分析，并探討有關該病的診斷和外科治療方式，提高對該病的認識，為日后的診斷和治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 80例患者中，男16例，女64例，年齡平均45.3歲，病史2w～12年，平均5.4年?；颊咭蝾i部疼痛或不適就診，其中14例伴有吞咽不適，8例伴有甲亢癥狀，4例伴有聲音嘶啞。經體檢：甲狀腺單雙側不規則腫塊者56例，雙側彌漫性腫大12例。全部患者無甲狀腺手術史。

1.2術前檢查 有44例患者行血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）檢查，其中有22例患者正常，8例患者FT3、FT4升高、4例FT4升高，10例FT4降低，TSH升高者6例，降低者6例。血清抗甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）檢查14例，其中8例陽性；彩超檢查70例，顯示甲狀腺腺體分布不均，存在結節性病灶50例，低彌漫性回聲18例，峽部增厚14例；經細針穿刺檢查44例，提示HT有14例，其中，合并結節性甲狀腺腫4例，合并甲狀腺瘤2例；甲狀腺瘤18例，結節性甲狀腺腫10例，細胞不典型性增生2例。經過術前診斷，HT 14例，其中，4例合并結節性甲狀腺腫，2例合并甲狀腺瘤；甲狀腺瘤28例，結節性甲狀腺腫16例，疑是甲狀腺癌12例，甲亢10例。

1.3手術治療 80例患者均行外科手術治療，其中40例行單側甲狀腺部分切除或者次全切除，16例雙側部分切除或次全切除，10例單側全切，14例單側全切+對側次全切。

2 結果

術中有24例行快速病理檢查，20例提示為HT或合并其他類型甲狀腺疾病。80例患者術后全部病理檢查結果均為HT或HT合并其他類型甲狀腺疾病。其中，合并結節性甲狀腺腫8例，甲狀腺瘤10例，甲狀腺癌6例，甲亢4例。術前診斷率僅為17.5%（14/80）。術后根據患者血清FT3、FT4及TSH水平進行甲狀腺制劑治療，6個月后停藥，1w后隨訪，發現有12例患者甲狀腺功能減退，用甲狀腺素進行治療，之后平均6個月回訪1次，檢測FT3、FT4及TSH水平以便隨時調整，視情況用甲狀腺素進行治療。本組患者隨訪時間為5年，其中有3例失訪，1例復發，經再次手術配合藥物治療后得到控制。

3 討論

3.1HT概述 橋本氏甲狀腺炎多發于年齡為30～50歲的中年婦女，且發病較為隱匿，病程漫長，主要臨床表現為單側或雙側甲狀腺腫大，觸感較硬，或甲狀腺表面呈高低不平的結節，發病早期可有早、中期的甲亢癥狀，晚期癥狀多為甲狀腺功能衰減[2]。該病的發病機制主要和自身免疫和遺傳等因素相關。近年來，研究者發現該病的發病率呈逐年上升趨勢[3]，在甲狀腺疾病中處于第二位。且有報道稱HT合并甲狀腺癌的發病率高達30%[4]，甚至有學者視HT為癌癥前兆。

3.2診斷 橋本氏甲狀腺炎發病時常伴有其他甲狀腺疾病，本研究中，28例伴有其他病灶，占35.0%（28/80），臨床診斷的誤診率較高[5]。在本研究中，診斷率僅為17.5%（14/80）。分析原因主要為以下方面：首先，該病的典型特征不明顯，患者就診時常伴有結節狀甲狀腺腫塊，常被誤診為結節性甲狀腺腫或甲狀腺瘤，外科醫師往往針對后者的診斷直接進行手術。其次，醫師對該病的認識不足，如檢查甲狀腺功能時常忽略對甲狀腺自身抗體的檢查。此外，某些輔助檢查同樣缺乏特異性，如超生檢查難以將該病同其他甲狀腺疾病鑒別開。同時，TGAb和TPOAb值的升高并不一定是持續的，可能僅出現于疾病發生的某個特殊階段，此外，Graves病、甲功低下和甲狀腺癌等病也可能會出現TGAb和TPOAb升高的情況，甚至某些正常人也為陽性。因此，我們應遵循綜合診斷的原則，方可提高診斷率。

外科在術前診斷時，我們應注重以下信息有助于對疾病的確診：①典型的HT常表現為單側或雙側的甲狀腺彌散腫大，觸摸有硬感，猶如橡膠狀；②雖然大多數橋本氏甲狀腺炎患者血清中TPOAb和TGAb的水平升高，但不能將此作為唯一診斷標準，對于該檢查呈陰性者，可再行細針穿刺檢驗；③超聲檢測時，HT常表現為回聲呈彌散性減弱，并可提示結節所處位置及大小和淋巴結的情況；④加強診治醫生對該病的認識，在詢問患者及基本檢查的基礎上，進行多項目綜合檢查可有效幫助確診。

3.3治療 單純HT的治療理論上應采取內科療法，因為貿然的手術切除會造成患者的甲狀腺功能減退。但是大多數的HT往往術前診斷較為困難且常合并其他甲狀腺疾病存在，因此，進行早期外科治療具有重要意義[6]。手術方式的選擇，對有結節性腫塊者，應行部分甲狀腺切除及峽部切除；合并結節性甲狀腺腫或甲狀腺瘤者應根據腫塊實際大小行甲狀腺部分切除或次全切除術；術中發現有部分病變腫塊和正常甲狀腺組織間無明顯界限，本組中有10例行單側全切；合并甲狀腺癌患者行單側全切+對側次全切除術；對于已明確為HT且合并其他病變者，若術中發現峽部增厚顯著者，應該將峽部切除，以緩解HT對氣管產生的壓迫。無論選擇何種方式，在切除病變區時都應盡量避免切除正常組織，本組中有12例患者出現甲狀腺功能減弱，用甲狀腺素進行治療。對于其他患者，應建立定期隨訪，檢測FT3、FT4及TSH水平以預防甲狀腺功能減退或復發。

參考文獻：

[1]張平，張大林，王志宏.橋本氏甲狀腺炎的診斷和外科治療[J].中國醫科大學學報，2013，42（12）：1102-1104.

[2]蔣圣早，陳濤，周博.橋本甲狀腺炎34例診斷與手術治療分析[J].長江大學學報，2007，4（3）：249-250.

[3]孫輝，付言濤，續哲莉，等.橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎診治的回顧性分析-附100例報告[J].中國地方病防治雜志，2006，21（5）：314-316.

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編輯/成森