小兒支原體肺炎肺外并發癥的研究進展

覃永年

肺炎支原體（MP）是人類支原體肺炎的病原菌，也是兒童社區獲得性肺炎的主要病原，約占小兒肺炎病原的10～40%[1]。MP主要感染呼吸道，引起上呼吸道感染、咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎，并通過血行到達肺外器官或通過免疫機制引起肺外并發癥[2]。肺外并發癥全身各系統均可發生，以循環系統、消化系統最為常見，其他如血液系統、泌尿系統、神經系統及皮膚、粘膜等亦可發生不同程度的損害。由于肺外并發癥的發生，使臨床治療支原體肺炎的難度明顯增大，愈來愈受臨床兒科醫師的重視，對支原肺炎肺外并發癥進行了廣泛的研究，取得了一些進展。本文就小兒支原體肺炎肺外并發癥的研究進展做一綜述。

1發生率及危險因素的研究

近年來，小兒支原體感染所致的支原體肺炎的報導日益增多，該病除了引起呼吸系統癥狀之外，還可引起廣泛多器官、多系統的損害，其肺外并發癥發生率各家報道不一，一般為25～39.3%[3，4]，也有報道達25～50%，高建華[5]報道肺外并發癥的發生率為26.6%，且累及消化、血液、神經、心血管、泌尿以及皮膚黏膜、肌肉、骨骼等系統，以消化、血液系統為主，分別占39.8%和26.5%。梁冰[6]發現支原體肺支患兒均有不同程度、不同系統的并發癥，在報道的135例中并發消化系統病變占44.44%。皮膚黏膜占28.89%，泌尿系統11.11%，血液系統8.15%，心血管系統5.9%，神經系統1.48%。郝淑芳等[7]報告則有不同，172例中胸部疾?。ㄐ啬ぴ龊?、胸腔積液、心血管系統）占44.2%，消化系統48.8%，泌尿系統16.3%，血液系統24.4%，皮膚17.4%，神經系統1.1%，其他（皮膚黏膜淋巴結綜合癥）0.6%。一些研究還顯示，支原體肺炎還可引起多系統，多器官的肺外并發癥。徐震[8]報告68例難治性支原體肺炎患兒中，31例同時累及兩個系統（45.6%），22例同時累及三個系統（32.4%），5例同時累及四個系統（7.4%）?？梢?，支原體肺炎由于累及多個系統或臟器，從而表現出不同系統的癥狀。這些表現可出現在病癥的任何階段，即可出現在肺感染癥狀前、中或后，也可在沒有明顯的肺炎的臨床癥狀情況下出現，尤其當肺外癥狀掩蓋了肺炎癥狀，或以肺外表現為首發癥狀，這往往可使該病情復雜化，易造成誤診及漏診[5]。為了防止誤診或漏診，有作者從探討肺外并發癥的危險因素入手，其目的是指導臨床診斷、治療以及病情判斷，減少肺外并發癥的發生。對性別、年齡、體溫、熱程、白細胞、C反應性蛋白、血沉、肺實變影、胸腔積液和（或）胸膜炎、大環內酯抗生素等幾種危險因素進行單因素分析，結果顯示肺部實變影、發病超過7d使用大環內酯抗生素、C反應蛋白及血沉等4個因素是肺外并發癥發生的危險因素[9]。這些發現有助于提高支原體肺炎肺外并發癥的早期診斷率，是今后的努力方向。

2發病機制的研究

支原體肺炎肺外并發癥的發病機制較為復雜，但隨著實驗檢查方法的不斷完善，其發病機制已逐漸清晰，目前基本圍繞著支原體的粘附、直接侵入、直接造成細胞損害、免疫炎癥反應等六個方面進行研究[10]；多數學者認為其發病機制為：①MP直接侵襲和毒素作用；有研究發現，從MP呼吸道感染的患者的血液中查出MP，推測MP可進入血液，直接侵犯各系統組織而引起病變[11]；也有認為MP病原菌能通過粘附、融合等步驟直接損傷靶器官組織細胞引起損傷[12]。②自身作用，由于MP與人體肺、心、肝、平滑肌、骨、血細胞、結締組織、腦等存在著部分共同抗原，MP感染源可刺激B細胞產生IgM及IgG抗體并引起宿主抗原結構的改變，可形成相應的自身抗體，并形成免疫復合物，引起MP感染后多器官系統的免疫損害[13]。有報道[14]，嬰幼兒支原體肺炎患兒的細胞亞群功能紊亂，主要表現為外圍血CD4+T淋巴細胞過度表達和B淋巴細胞功能亢進。也有研究顯示，由于MP反復且臨床感染增加患兒對病原體的敏感性，致免疫復合物引起器官的IV型變態反應，從而導致相關組織病變[15]。提示免疫機制在MP感染造成肺外損傷中起著重要作用。

3臨床特點及診斷研究

研究表明，支原體肺炎肺外并發癥并不少見，幾乎包括全身各系統，目前認為，支原體肺炎所導致的肺外并發癥相對較輕，如果及時治療不會引起嚴重的身體損傷。但因其損害系統及器官不同，其臨床特點各有差異，損害的程度也不盡相同，主要有以下特點：

3.1心血管系統并發癥 心血管系統損害是最常見的，包括MP感染可引發心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導阻滯等。白麗華[16]報告51例中并發心血管疾病22例（26.14%），任申易[17]報告165例并發心肌損傷28例（17%）；胡旭等[18]報告79例中以循環系統改變的患兒26例（32.9%）。心血管系統并發癥的主要表現為胸悶、乏力、心悸、心律不齊等，均有心肌酶譜異常，心電圖檢查異常。石寧[19]報告45例支原體肺炎有36例發生心肌酶譜不同程度升高。徐震[8]報告35例心血管系統損傷患兒，均表現為心率增快、心律不齊11例，早搏9例、心電圖異常13例，表現為竇性心動過速、竇性早搏以及非特異性ST-T改變。心肌酶譜檢查有28例存在乳酸脫氫酶、肌酸激酶和同功酶同時升高，11例診斷為肌炎，1例診斷為心包積液。而嚴職等[20]報告30例中有心慌、心悸者2例（6.6%），均無心臟陽性特征，但入院第一次心電圖檢查均為異常，其中竇性心動過速11例，輕度低電壓8例，ST-T改變5例，I°房室傳導阻滯3例，II°房室傳導阻滯I型2例，房性早搏1例，認為心電圖檢查是早期發現的心臟受損的較為靈敏的檢查方法之一。張芝愛等[21]認為只有以下標準之一者為合并心肌損害：①心肌酶譜增高和（或）心肌肌鈣蛋白陽性；②心電圖發現ST-改變、QRS壓低、Q-T間期延長、心臟傳導阻滯、期前收縮等異常表現；③排除其他因素引起的竇性心動過速。

3.2消化系統并發癥 主要為非特異性胃腸功能障礙，如惡心、嘔吐，偶有出現肝功能異常和黃疸。陳學軍等[22]報告68例中伴有消化癥狀者16例（23.53%），其中表現腹痛2例，腹瀉3例，惡心嘔吐4例，食欲不振7例。徐英[23]報道55%的多臟器損傷患兒合并有消化道損傷，主要表現為食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉或者便秘等，隨著病情進展可有肝功能異常及肝大?？梢?，對支原體肺炎患兒出現消化道癥狀應予以重視。

3.3神經系統并發癥 神經系統損害中以腦炎和腦膜炎是最為常見。國內外文獻報道神經系統損害最為常見。徐震[8]報告發生率26.15%，且主要是頭痛、嗜睡和嘔吐。有報道[18]神經系統癥狀表現為頭痛、嘔吐、意識障礙等，腦電圖程度異常，腰穿檢查腦脊液外觀清亮，壓力稍改變，細胞數偏多。于金鳳[24]報告18例患者，其臨床表現為發熱、不同程度咳嗽、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征陽性等，提出診斷依據：①有支原體呼吸道感染的臨床特點，發熱、頻繁咳嗽等；②發病后短時間內出現神經系統癥狀，腦脊液檢查似病毒性腦炎改變；③血和腦脊液MP- M>1：80并排除其他病毒或細菌感染；④頭顱CT或MRI顯示腦實質有水腫，血管周圍有滲出、出血或微血栓形成、梗死、脫髓鞘改變、神經細胞變性與壞死等；⑤腦電圖異常改變。

3.4血液系統并發癥 并發血液系統癥狀主要表現為貧血、粒細胞減少、血沉增快、皮膚黏膜瘀點等。付靜[25]報告發生率為18.24%，郝淑芳等[7]報告為24.4%，以粒細胞減少、血小板減少、血紅蛋白降低及網織紅細胞增高為主要表現。此外，還可以引起溶血性貧血、血栓栓塞現象、骨髓受到抑制、血小板減少性紫癜及彌漫性血管內凝血等。

3.5皮膚黏膜并發癥 有報道[26]20～50%的支原體肺炎患者發生皮膚損害，以皮疹多見，如斑丘疹、蕁麻疹、紅斑、水皰或大皰，過敏性紫癜、一過性紅色斑疹等。一般于2～4d消退。付靜[25]報告10例，其中紅色斑疹3例，過敏性紫癜4例，蕁麻疹3例，其他尚有急性發熱性皮膚黏膜淋巴結綜合征的報道。

3.6泌尿系統、肌肉關節及其他并發癥 這三類并發癥的發生率相對較低。研究發現，MP感染源可在腎小球系膜內產生免疫復合物。臨床以急性腎小球腎炎綜合征最為常見，表現為血沉、蛋白尿水腫、少尿、高血壓、血清補體降低等。肌肉關節受累則表現為游走性關節酸痛或關節炎多見。其他尚有并發結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、中耳炎，但較少見?？傊?，支原體肺外并發癥的臨床表現多樣化，故對具有呼吸道癥狀，同時出現上述器官病變時，應注意MP感染的可能，對于有多臟器損傷而未能查及原因時，也應考慮MP感染以及肺外并發癥起病的可能，及時進行病原學檢查和抗體檢查，以免延誤病情。

4治療的研究

對支原體陽性患兒要密切關注肺外多器官系統損害的可能性，避免漏診，一旦發現病情變化，應及時處理。目前阿奇霉素與紅霉素仍為防治MP肺炎及肺外并發癥的有效抗菌藥物。高建華[5]對83例合并肺外臟器損害者給予紅霉素20～30mg/（kg·d）或阿奇霉素10mg/（kg·d）靜脈給藥，神經系統受累者給予20%甘露醇降顱壓治療，激素及神經細胞營養藥物；心肌受累者予營養心肌等治療；肝功能損害者予以保肝治療等，結果全部患者癥狀改善，各項化驗指標恢復正常，出院后隨訪未見遺留后遺癥。羅春龍[27]報告40例患兒在積極治療肺炎的同時予以相應的治療，療效滿意。陳振華[28]收治125例支原體肺炎患兒，其中52例肺外器官受累，治療上按全國兒科協作組制總方案，阿奇霉素10～15mg/（kg·d）口服，1次/d，連續治療7d為一療程，停藥7d后進行第2個療程的治療，結果全部治愈出院。張芝愛[21]對合并心肌損害的患兒在常規治療的基礎上加用左尼卡汀治療，取得較好效果，認為該藥對MP感染合并心肌損害，可有效促進心功能的恢復，對缺血心肌的能量代謝及心功能有保護作用。馮媛元[29]用左尼卡汀治療43例，也獲得類似效果，顯示可有效控制心肌損害，改善心功能作用。此外，對病情重者可加用人血丙種球蛋白治療?？傊?，對支原體肺炎肺外并發癥的治療，除了常規的抗炎治療外，應根據肺外表現進行對癥治療，是治愈此病的關鍵。

綜上所述，支原體肺炎肺外并發癥的研究已取得了重大進展，尤其是對發病機制的研究更為深入，為臨床治療奠定了基礎。然而，由于臨床醫師對肺外并發癥的認識存在偏差，漏診和誤診的情況時有發生，故應引起今后廣泛的重視。

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編輯/申磊