臨床常見肛瘺手術方式

俞婷　曹永清

摘要：隨著肛瘺發病率的不斷增高，各種治療方法運用于臨床診療中，本文簡單介紹臨床常用的一些肛瘺治療方法，旨在回顧、探索更經濟、有效、安全的治療方法，從而指導肛瘺的臨床治療。

關鍵詞：肛瘺；手術；術后；綜述

何謂肛瘺，肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道[1]。臨床上是極其常見的一種肛腸疾病，該疾病復發率很高，在我國其發病率約占肛門直腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%[1]。肛瘺一般都是不能自愈的，必須在適當的時候進行手術治療，手術也是治療肛瘺的根本方法，但是由于肛瘺瘺管的復雜性、復發性，以及發病部位的特殊性，大大增加了肛瘺的治療難度。為了能夠徹底治愈肛瘺，降低其復發率，提高患者的生活質量，肛腸科所有醫師也是在不斷探索之中。在 "十一五"期間，復雜性肛瘺被列為肛腸科常見病進行重點研究。本文將對近些年來臨床治療肛瘺的常見手術方式以及肛瘺術后護理綜述如下：

肛瘺，尤其是復雜性肛瘺的瘺管，由于其走向復雜，分支多且范以術后創面很難做到潔凈， 再加上肛瘺手術切口一般不予縫合， 因圍較廣，加上肛瘺發病部位較特殊， 是人體每日排泄糞便的地方，所此無論是手術方式還是術后換藥，對肛腸科醫師來說，無疑都是一種挑戰。選擇手術方式的時候，在徹底清除瘺管，降低復發率的前提下，必須要確保肛周組織完整，保護肛門括約肌功能。近些年臨床所采用的常見手術方式主要分兩大類：括約肌切斷手術以及括約肌保存手術，前者常用的有肛瘺切開引流術以及肛瘺掛線術，后者常用的有置管引流術和隧道式拖線術，但由于臨床上的肛瘺有的極其復雜，因此在選擇手術的過程中，各種手術方式常?；ハ嘟Y合使用。

1肛瘺切開引流術

該術式是依靠肉芽填充來治療肛瘺的經典傳統術式。術前可予以肛周MRI和肛周B超進行輔助治療，術中美蘭染色劑染色，探針自外口探入內口后，沿瘺管走形將瘺管管道逐層切開，搔刮瘺管壁的壞死組織，敞開引流。適用于低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、皮下瘺、內瘺等，對高位肛瘺切開時必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁[2]。優點是引流通暢，創面修復平整。缺點是新鮮肉芽生長緩慢，愈合時間相對較長。

術后第1d開始熏洗換藥，早晚各1次，前期創面膿腐組織較多時可予八二丹等祛腐生肌藥外敷于創面。后期腐祛新生，肉芽組織新鮮時可于創面涂抹少許重組人表皮生長因子后外覆百克瑞殺菌消毒引流創面，在創面恢復期涂抹重組人表皮生長因子，促進創面上皮化速度，加速創面徹底愈合，表皮生長因子可以促進創緣的表皮細胞增殖并移行到肉芽組織表面，進而覆蓋創面，減少創面感染的機會，抑制肉芽組織生長[3]。百克瑞為生物工程制品， 溶葡萄球菌酶為主要成分，可殺滅金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、綠膿桿菌和大腸桿菌，二者聯用，對創面愈合有一定的幫助[4]。

2掛線術

掛線療法是中醫治療肛瘺一直沿用的傳統特色療法，西方國家將掛線術應用于肛瘺的治療也是源遠流長[5]。機理是利用掛線的緊箍力，阻滯氣血、經絡，使局部組織壞死，從而達到慢性切開的治療目的。術前可予以肛周MRI和肛周B超進行輔助治療，術中美蘭染色劑染色，由肛瘺外口輕輕通入軟質探針，以左手食指伸入肛管內引導，仔細尋找內口，使探針自內口穿出并拉出于肛門外，在探針一端系一帶橡皮筋的絲線，然后將探針連同橡皮筋向外拔出，使橡皮筋貫通瘺道，再提起其兩端拉緊，合并一處，用絲線縛扎[6]。適用于高位單純、復雜性，高低位馬蹄形肛瘺。優點是掛線可使創面引流通暢，由于掛線在對創面進行一個慢性切割的時候，斷端可隨著切割緩慢愈合或被形成的瘢痕組織所固定，因此不會引起肛門失禁，一定程度上保護了肛門括約肌功能。缺點是由于術后1w左右時間內橡皮筋對創面的慢性勒割導致患者術后疼痛程度較大。

術后第1d開始熏洗換藥，早晚各一次，由于術后糞便殘渣容易沾染到橡皮筋上可能造成創面的污染，因此術后臨床上常用生理鹽水沖洗管腔及橡皮筋，無需放置引流條，橡皮筋脫落時間一般在12～15d，超過2w不脫落者可適當的進行緊線或者于橡皮筋結扎處放置少許八二丹加快其脫落，橡皮筋脫落后可根據愈合情況繼續沖洗1～3d，同時配合墊棉法加速空腔閉合[7]。

近年來，在充分發揮中醫掛線療法優點的前提下，吸收現代外科學的成果，補充了掛線療法的不足，形成了低位肛瘺切開、高位掛線的"切開掛線療法"，這一療法已成為國內治療肛瘺廣泛采用的手術方法[8]。

3隧道式拖線術

20世紀80年代，龍華醫院中醫外科在國內首次將拖線療法應用于肛瘺的治療。術前可予以肛周MRI和肛周B超進行輔助治療，術中可用美蘭染色劑染色，此種方法是在探明瘺管走行后，適當切開外口，刮勺搔刮瘺管內壞死組織，用球頭銀絲引入10股絲線于管道內，絲線兩端打結，呈圓環狀，絲線在管道內的長度以小于5cm為宜，若瘺管較長較深，可進行分段拖線，絲線保持松弛狀態[9]。該手術方式較適用于低位單純性，低位復雜性瘺管。優點是無需直接切開皮膚，無需切除過多組織，很好的保護了肛門括約肌功能。

術后第1d開始熏洗換藥，早晚各1次，前期管腔內膿腐組織較多，可予生理鹽水沖洗后八二丹摻絲線上將其拖入管腔，大約10～14d后，管腔內沒有明顯的膿性分泌物溢出時，可采用分批拆線的方法將絲線撤除，絲線拆除后可根據創面分泌物干凈情況選擇沖洗與否，并配合墊棉壓迫使空腔閉合。該術式將切開、引流、脫腐、墊棉壓迫有效地綜合起來，無需將皮膚直接切開，也不用切除太多的肌肉組織，避免了肛門周圍組織的損傷[10]。

4置管引流術

該術式是目前治療高位肛瘺相對微創的手術方式。術前行肛周MRI或者肛周B超確定瘺道的大小、形態和走行，術中注入美蘭染色劑染色，根據影像學資料逐個探察瘺管，搔刮管內壞死組織， 打開組織間間隔，貫通腔道，放入合適的引流管（直型膠管、花蕊型導尿管、T型膠管等）[11]。通常以可適當轉動為度，先后用雙氧水及生理鹽水沖洗，確保引流通暢后，將膠管與肛門外周皮膚縫合固定，防止脫落。該術式適用于高位單純性肛瘺，高位復雜性肛瘺。優點是組織損傷小，愈合快，避免術后肛門失禁、狹窄、畸形等并發癥，很好的保護肛門括約肌功能。

術后第 1d起開始熏洗換藥，早晚各一次，予以生理鹽水沖洗（如分泌物稍有臭味可改用甲硝唑沖洗）。由于運用該術式的患者其瘺管必定較復雜，位置較深，故沖洗后盡可能回抽、吸干管腔內的殘余液體，避免新感染源，并告知患者多直立緩行，通常拔管時間約2w，拔管后可配合墊棉壓迫療法以加速創腔閉合[11]。

綜上所述，肛瘺是肛管直腸疾病中的常見病，復雜性肛瘺尤其是高位復雜性肛瘺的治療仍然是外科領域棘手問題之一，治療的難點在于如何解決肛瘺的根治與保護肛門功能之間的矛盾[12]?？茖W的選擇術式至關重要，在解決肛瘺這個疾病的同時，一定要維護好肛門的正常功能，形態，避免術后肛門畸形，狹窄，失禁等并發癥，與此同時，減輕術后疼痛，縮短療程是未來肛瘺治療的一個焦點問題。

參考文獻：

[1]陸金根.中西醫結合肛腸病學[M].中國中醫藥出版社，2009.5：186-187.

[2]陸金根.中西醫結合肛腸病學[M].中國中醫藥出版社，2009.5：195-197.

[3]祝斌，戴洛.重組人表皮生長因子促進復雜性肛瘺術后創面愈合臨床研究[J].中國現代藥物應用，2012，6（14）：21-22.

[4]常文萍，關靖.生肌玉紅膏與百克瑞聯用治療慢性骨髓炎臨床體會[J].天津藥學，2008，20（2）：41-42.

[5]McCourtney JS， Finlay IG. Setons in the surgical management of fistula in ano[J].Br J Surg，1995，82：448-452.

[6]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].人民軍醫出版社，2011，8：463.

[7]史仁杰.肛瘺掛線療法的焦點問題[J].中華中醫藥學會第十二次大腸肛門病學術會議：212-217.

[8]陸金根.中西醫結合肛腸病學[M].中國中醫藥出版社，2009.5：196-197.

[9]陸金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖線術治療單純性肛瘺的臨床研究[J].中西醫結合學報，2006，4（2）：140-146.

[10]仲貴香.隧道式拖線術治療59例難治性肛瘺的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（27）：3798-3800.

[11]曹永清，王琛，潘一濱，等.置管引流術治療高位肛瘺 21例臨床分析及若干問題探索[J]. 上海中醫藥大學學報，2010，24（5）：36-38.

[12]陳文平，毛寬榮.肛瘺手術進展及臨床選擇策略[J].結直腸肛門外科，2011，17（6）：418-419.

編輯/申磊