新生兒轉運的護理研究進展

朱曉婷

(復旦大學附屬兒科醫院　上?！?01204)

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新生兒轉運的護理研究進展

朱曉婷

(復旦大學附屬兒科醫院上海201204)

【摘要】本文通過闡述新生兒轉運的現狀，歸納新生兒轉運中的護理方法及措施，以便提高危重新生兒的搶救成功率，減少新生兒的不良結局。

【關鍵詞】新生兒；轉運；護理

新生兒轉運系指將新生兒轉運至高一級醫院的重癥監護室做進一步監護診斷和治療。成功的轉運不僅能降低新生兒的死亡率，而且可以為新生兒接受進一步的治療奠定基礎，從而減少新生兒的不良結局，改善其預后[2]。而有效的護理是保證新生兒轉運成功的關鍵，因此，本文就新生兒轉運護理進展綜述如下，以期為臨床護理提供借鑒。

1. 新生兒轉運

1.1 定義

新生兒轉運是新生兒重癥監護病房的重要工作內容之一[3]。危重新生兒轉運包括主動轉運方式及被動轉運方式，也可分為雙程轉運及單程轉運，前者系三級醫院NICU到基層醫院去接患兒，后者系患兒由當地醫院或家長轉送[4]。

1.2 轉運對象

危重新生兒是轉運的重點對象，危重新生兒是已出現或可能出現危重癥、生命體征不穩定等現象，急需特殊監護而患兒，包括了母親異常和本身異常的新生患兒[4]。轉運對象指在重度窒息復蘇治療后仍然需要繼續氣管加壓給氧或發生并發癥者，出生時體質量低于1.5kg或孕周不超過32周的早產兒，呼吸困難、發紺在經常規氧療后仍難緩解者，需行機械通氣及輔助呼吸者，難以確診的危重兒，其他如先心病、溶血癥、重癥感染等嚴重疾病者[5]。

2. 新生兒轉運系統

2.1 轉運系統

危重新生兒轉運時不能讓普通急診科醫師隨性，而應選擇?？漆t護工作者，且需完善準備所需搶救設備。新生兒科專職醫師和護士成立起轉運小組，同時在縣、區和鄉等基層醫療機構推廣普及窒息新法復蘇術，將NICU技術有效輻射到所有區域內；提倡條件較好的醫院產兒科想合作，由兒科醫師參與新生兒窒息復蘇術中，有效提高NICU內工作人員技術。

2.2 轉運系統發展

1900年美國Lying-In 醫院率先報道了可移動溫箱轉運病危早產兒，50年后成立新生兒轉運系統。我國在20世紀晚期隨著國內NICU的建立，新生兒轉運才開始起動。新生兒轉運作為一個連續的監護治療的過程，相當于一個流動的NICU[4]。Kumar PP等研究證明，生化紊亂和體溫異常在自行轉運的嬰兒中更加常見，而接受專業新生兒轉運服務的嬰兒的生存率能夠得到改善，生存率在專業轉運和非專業轉運兩組中分別為 96. 2% 和89%。

3. 新生兒轉運的護理

3.1 注意保溫

3.1.1 調節環境溫度 新生兒體溫調節功能差、易散熱。在轉運中所有新生兒均需注意環境溫度，根據季節調節車內溫度(26～28℃)，維持患兒體溫約37℃，避免體溫過低導致并發癥，以提高早產兒存活率[7]。

3.1.2 加被保暖或熱水袋保暖 顱內出血的患兒可加被保暖，在沒有轉運暖箱的情況下，轉運前體溫正常，若體溫下降可以加被保暖或熱水袋保暖。萬玲燕研究的2006-2010年153例轉運中護車內溫度在26 ～28℃，早產兒60例，極低出生體重兒18例，其中6 例出現體溫下降，及時采取加被保暖或熱水袋保暖，未出現體溫不升等不良后果，表明加被保暖或熱水袋保暖可以在轉運中保持體溫的正常[8]。

3.1.3 轉運暖箱保暖 大部分為早產兒，特別是極低出生體重早產兒，若保暖不夠，易受外界刺激出現呼吸暫停。早產兒，低出生體重兒，新生兒硬腫癥，體溫不升以及需要裸露身體觀察病情和進行醫療急救操作的高危兒需要暖箱保暖。根據患兒體重設定不同暖箱溫度： <1000g 36 ～ 35℃，1000 ～1500g 35～34℃，1501～ 2500g 34 ～ 33℃，>2500g 32 ～33℃[9]。

3.2 呼吸道管理

3.2.1 保持患兒呼吸道通暢 注意密切觀察患兒的呼吸頻率、節律、血氧飽和度以及氣管插管是否牢固或阻塞等。當氣道分泌物多時，應及時吸痰處理；嘔吐頻繁時可留置胃管以防止嘔吐物阻塞氣道[1]。

3.2.2.1 氧療方式的選擇 建立通暢的呼吸通道并保證充分氧供給是病情穩定的關鍵?？筛鶕純汉粑闆r及血氧飽和度監測的變化來選擇氧療方式，可選擇箱氧、鼻導管吸氧、頭罩給氧、持續氣道正壓呼吸等方式。

3.2.2.2 氧氣的濕度、溫度 如若出現缺氧、血氧飽和度下降等癥狀，給予箱氧、鼻導管吸氧、面罩給氧可以維持穩定的血氧飽和度，應持續給予低流量吸氧，確保吸入氧氣的濕度、溫度，同時對面色變化及反應給予仔細觀察。劉啟菊[10]研究的897例轉運患兒，于轉運過程中氧氣濕化瓶不加水濕化，轉運時間3h內，轉運成功率95.2%，表明吸氧時可不加水濕化，如轉運路程控制在3h內，短時間的干燥氧氣對氣道的影響不大。

3.2.2.3 吸氧試驗 有些復雜先天性心臟病，吸氧可引起動脈導管關閉而致患兒死亡，所以轉運前需進行吸氧試驗。根據吸氧試驗結果合理氧療。

3.2.3 呼吸機管理

>3.2.3.1 無創呼吸機管理 新生兒無創呼吸機是利用鼻罩、口鼻罩的無創方式提供新生兒一定壓力的氣體，改善新生兒呼吸，減少新生兒肺部做功，便于新生兒肺功能完善。適用于患有I型及II型呼吸窘迫綜合癥、循環性低氧血癥；新生兒呼吸暫停及窒息的患兒；急性病如肺炎，肺水腫，肺出血，休克，心衰；慢性肺病加重等。

3.2.3.2 車載式呼吸機管理 嚴重新生兒窒息，嚴重NRDS，胎糞吸入綜合征，早產兒合并肺透明膜病，重癥肺炎者需行氣管插管。呼吸完全停止，出現反復呼吸暫停，嚴重呼吸困難，呼吸節律不整，藥物治療無效者需行氣管插管。嚴重高碳酸血癥，嚴重低氧血癥，在無創性持續正壓通氣(CPAP)下，血氧飽和度不能維持者需行氣管插管。

3.2.3.3 并發癥管理 新生兒呼吸機的并發癥有很多，其中呼吸機相關的感染率及氣漏發生率逐年下降。毛勁等[11]研究2011至2012年119例轉運，119例危重新生兒均具備需氣管插管進行輔助通氣的指證。A組采用自動充氣式復蘇囊，2011年6月1日至2011年11月30日52例設為A組；B組采用車載急救轉運呼吸機，2011年12月1日至2012年5月31日67例設為B組。A組成功率96.15%，B組成功率94.03%，P>0.05?；氐结t院后立即行胸片檢查，A組氣漏發生率13.46%，B組2.98%，P<0.05，有顯著的統計學差異。表明轉運過程中應用車載急救轉運呼吸機發生氣胸等并發癥的幾率降低。分析轉運效果有差別的原因是在危重新生兒轉運過程中因簡便，經濟，實用已廣泛使用。

（五）在資金扶持方面 牛羊保險政策有待商榷，在不暴發重大動物疫病的情況下，對于牛而言，生病或者其他意外死亡幾率很小，因此與其每年投入成百上千萬的資金在牛的保險方面，不如利用這些資金改善基礎設施建設。

3.2.4 T-組合復蘇器管理

T-組合復蘇器是能夠根據需要準確地調節壓力，保持恒定的呼氣末正壓。梁世鵬[12]通過研究2010-2013年NICU 接診567例轉運中，需行氣管插管呼吸支持的107例隨機分組，干預組53例患兒，對照組54例患兒。比較入院時的橈動脈血氣分析 pH、PO2、PCO2、X 線胸片變化及呼吸機應用時間，治愈率有顯著性差異(P<0.05)，表明危重新生兒在轉運中應用 T-組合復蘇器較自動充氣式復蘇氣囊有明顯優勢。與T-組合復蘇器比較，復蘇囊正壓通氣不能有效地產生呼吸末正壓，不利于肺部擴張，無法有效地治療呼吸窘迫綜合征及肺出血等疾病。另外在顛簸的救護車上容易脫管，插管上下移動容易導致氣道損傷。

3.3 保持靜脈管路通暢

轉運途中確保靜脈輸液通暢，以便急救用藥。建立靜脈通道，可以補充血容量、糾正酸中毒、低血糖，維持循環的穩定，鎮靜、降低顱內壓。黎金蓮等[13]研究125例轉運中建立靜脈通道75例(占60%)，保證了血糖的正常及循環的穩定，提高了轉運的質量。

3.4 密切監測生命體征，注意并發癥

3.4.1 監測血氧

低氧血癥可引起機體組織缺氧，多臟器功能損害，特別是心、腦、腎等重要臟器損害，尤其是早產兒肺，呼吸中樞發育不完善，易發生呼吸不規則、呼吸淺慢或呼吸暫停[2]。轉運中通過血氧飽和度探頭監測經皮血氧，胎齡<34～36周早產兒易發生呼吸暫停，也需密切觀察患兒呼吸情況。

3.4.2 監測血糖

危重新生兒極易出現血糖偏高或偏低癥狀，若不及時治療，均可造成中樞神經系統損害和智能落后[6]。診斷標準：不論胎齡和日齡，低于2.2 mmol/L診斷為低血糖，而低于2.6 mmol/L為界限值；高血糖： 全血血糖高于7 mmol/L為高血糖[7]。轉運中觀察監護儀上顯示的各項指標變化及用微量血糖儀監測血糖，同時觀察患兒有無嗜睡、哭聲異常、顫抖、甚至驚厥等癥狀。由于禁食或進食過少及疾病因素，轉運途中可能會出現低血糖，需及時對癥處理。糾正血糖異常時應嚴格控制輸液速度，禁止驟停輸液。首先控制輸入糖濃度≤5% ，降低葡萄糖輸入速度應遵從每4-6小時下降2 mg/kg/min，并對血糖濃度予以監測。轉運中血糖異常發生率很高，監測和處理有助于降低新生兒血糖異常的發生率，及早維持患兒血糖在正常范圍內，避免腦損傷的發生。在轉運中監測并及時處理后，入院后低血糖的發生率明顯減低[8]。

3.4.3 監測心率

新生兒易發心律失常、心力衰竭等癥，心率是監測呼吸及循環是否正常的重要臨床指證，轉運中經常通過脈搏監測心率，也可以通過心導連監測心率[9]。張伍祥。[10-14]研究的2000-2008NICU中52例心衰患兒中，其中心動過速占78.85%；還有心率>160次/分，呼吸>60次/分，占23.08%。

3.4.4 監測血壓

新生兒的心臟容量小、每次排血量少，故血壓偏低。新生兒娩出后環境變化，心血管調節需要調整以適應外界生活。轉運途中因汽車顛簸、車速較快可致患兒血壓波動而發生低血壓。因此轉運中應經血壓袖帶觀察無創血壓變化，每0.5-1h 自動測血壓1次。

4. 小結

新生兒轉運系統的建立和完善能有效降低危重新生兒的病死率和致殘率。轉運工作的特殊性要求護理人員應具備扎實的基礎知識、熟練操作，更需要強烈的責任心和愛心；轉運過程中需要細致、耐心觀察病情，以抓住最佳治療機會。危重新生兒在轉運各個環節中只有得到了相當于NICU的醫療護理，才能保證轉運中的安全，提高危重新生兒的搶救成功率，同時減少新生兒的不良結局，提高生存質量。

參考文獻

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【中圖分類號】R248.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0248-02