931例胸外傷及其合并癥的診治分析

摘要:目的探討胸外傷及其合并癥的診治方法。方法回顧性分析931例胸外傷及其合并癥患者的臨床資料，對其診斷過程及治療措施進行總結。結果931例胸外傷及其合并癥患者經X線、CT、B超及三維重建等檢查結合臨床癥狀明確診斷。對重癥患者行抗休克、機械通氣及手術治療，同時注意保護各臟器功能，對有合并癥者發現后早期行?？浦委?。共治愈928例，死亡3例。結論結合多種檢查手段，胸外傷及其合并癥患者多能早期明確診斷。對嚴重胸外傷及其合并癥患者應積極給予抗休克治療，并盡早手術。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．042

隨著現代化進程的加快，交通及其他意外事故頻繁發生，急性胸外傷患者逐年增多 ［1］。胸外傷患者常合并全身多處損傷，直接影響患者呼吸、循環系統功能，易導致患者死亡 ［2］。2006年8月～2014年8月，我們回顧性分析了931例胸外傷及其合并癥患者的診治方法?，F報告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　同期我院診治的胸外傷患者931例，均有明確外傷史，臨床表現為胸痛、呼吸困難、局部壓痛、皮下氣腫、浮動胸壁等，結合胸部X線、CT、B超等檢查確診。其中，男756例、女175例，年齡16～93(49．47±15．32)歲。受傷原因:車禍傷628例，鈍器傷172例，銳器傷35例，墜落傷56例，擠壓傷22例，槍擊傷3例，其他傷15例。就診時間≤6 h 726例，＞6 h 205例。外傷類型:開放性傷68例，閉合性傷863例。單純肋骨骨折182例、胸骨骨折13例，胸外傷合并肺挫傷、血氣胸等736例，其中顱腦損傷49例、骨骼系統損傷325例、腹部損傷14 例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小腸破裂3例)、腎挫傷27例、脊髓神經損傷6例(3例胸交感神經損傷一側肢體無汗，3例盆底神經損傷排尿排便功能障礙)。

1．2　治療方法　胸腔閉式引流296例;胸腔穿刺25例;氣管切開呼吸機輔助通氣7例;氣管鏡吸痰44例;開胸手術56例，11例為開放性胸外傷后，45例為多發肋骨骨折合并血氣胸(包括肺裂傷修補30例，肺深度裂傷合并支氣管斷裂肺葉切除1例，肋間動脈斷裂修補19例，乳內動脈斷裂修補2例，創傷性膈疝修補2例，心包填塞行心包開窗、心肌裂傷修補1例，鎖骨下靜脈斷裂修補1例，18例患者以肋骨釘固定胸壁) ;肺挫裂傷460例，予以止血，激素聯合大劑量氨溴索沖擊治療。對依從性好的610例肋骨骨折患者，在傷后約2周病情穩定時，給予活血化瘀、健骨等治療。顱腦損傷49例，其中2例腦出血患者轉神經外科手術治療。骨骼系統損傷325例，其中鎖骨骨折12例、肱骨骨折2例、腰椎骨折伴神經根明顯受壓5例、股骨干骨折2例轉骨科手術。腹部損傷14例，1例脾輕度裂傷保脾治療，余均轉普外科手術。1例盆底神經損傷排便困難保守治療無效，轉肛腸科造瘺手術。

2　結果

931例患者診斷明確，治愈928例，死亡3例，其中1例為高空墜落傷胸椎橫斷失血性休克，經急診抗休克治療無效死亡; 1例機械擠壓傷胸廓嚴重變形創傷性休克，經急診呼吸機支持治療無效死亡; 1例車禍傷肋骨骨折傷后遲發型脾破裂伴有腎衰竭，經脾切除術后多臟器衰竭死亡。

3　討論

3．1　查明受傷原因，重視受傷機制?、俨槊魇軅?，明確觀察重點。如方向盤傷，往往合并有胸骨骨折、心肌鈍挫傷，注意心電圖、心肌酶的變化，予以保護心肌治療;高空墜落傷，要追問墜落過程有無阻擋致椎體損傷、橫斷，結合查體早期判定脊髓損傷層面;左側季肋部損傷，要檢查脾臟，注意有無脾破裂;槍彈傷、銳器傷要注意彈道、傷道累及的臟器等 ［3］。②重視受傷機制。受傷機制簡單患者，多有明確的損傷部位，結合影像學檢查，即可早期確診，有動態出血者應早期手術。本文單純胸壁損傷合并中等至大量血胸者7例，明確診斷后即行開胸探查止血，3例為肋間動脈出血、1例為乳內動脈出血、3例為肺割裂傷。受傷機制復雜患者，往往有暴力受傷史，既要抓住重點問題，又要全面考慮。早期抗休克治療、維持呼吸循環的穩定是搶救成功的關鍵。如本組患者在手術處理血氣胸及連枷胸后，仍有7例患者血氧不能維持，需予以呼吸機治療 ［4］。重點觀察活動性出血、遲發性出血的情況。對出血量大并有活動性出血者，應即刻手術探查;對血胸患者放寬手術指征可大大減少凝固性血胸、肺不張及膿胸等并發癥的發生 ［5］。此外，注意檢查有無其他部位損傷，尤其是意識不清或休克患者，病情復雜危急，要注意排除合并傷，及時請有關?？漆t生進行會診，果斷實施有效處理。本研究37例患者轉科手術治療，均得到了及時有效救治。

3．2　胸部創傷的評估方法及選擇?、傩夭緾T可用于明確診斷及階段性的治療效果評價，適合傷情穩定患者，對少量血氣胸、肺挫傷的檢查效率及診斷價值明顯優于胸片、胸腔B超 ［6］，特別適合站立困難的外傷患者。②在急診評估中，床旁胸片、超聲等方法簡單，可減少因搬動患者加重傷情的危險 ［7］，結果也較準確，能使傷情不穩定患者得到及時救治。③胸部薄層掃描、三維重建等方法可檢出不完全肋骨骨折，傷后4～6周再次復查時如出現骨折線，即可明確診斷 ［8］。

3．3　肋骨骨折及肺裂傷的手術選擇?、倮吖枪钦鄣闹委?對于單純肋骨骨折無反常呼吸者無需特殊處理。予以止痛、健骨、活血化瘀藥物治療，胸帶固定，鼓勵患者咳嗽排痰，預防肺不張、肺炎等并發癥的發生，骨折可自行愈合。對多根多處肋骨骨折患者，無遮擋區的大面積胸壁軟化產生反常呼吸和縱隔擺動，易導致呼吸循環障礙 ［9］。在手術治療肺挫裂傷的同時采用肋骨釘固定肋骨 ［10］，消除浮動胸壁，恢復胸腔容量，即能達到良好的功能恢復。對位于肩胛骨遮擋區的連枷胸，但無活動性血氣胸患者，無需開胸手術，采用外固定及胸腔閉式引流多可治愈。②肺挫裂傷的處理:輕度肺挫裂傷可經保守對癥治療痊愈，嚴重肺挫裂傷可致大量出血和持續性漏氣，保守治療往往難以治愈，應及時手術治療 ［11］。本文31例嚴重肺挫裂傷經及時行肺修補或肺葉切除術，均取得較好療效。對于深部肺裂傷，我們盡可能地保留肺葉，為預防術后大咯血，先對敞開傷道進行止血，再行肺修補或楔形切除 ［12］;部分病例采用直線切割縫合技術，改善了術后肺膨脹的效果。其中1例肺多發裂傷合并支氣管斷裂，強行修補有導致術后肺無法膨脹而二次手術的可能，遂采取了肺葉切除。

總之，在胸外傷及其合并傷的診斷中，依據受傷機制，結合多種檢查手段多能早期明確診斷;治療上，重點傷情細化處理，對嚴重胸外傷應積極抗休克治療，并盡早手術，以保護各臟器功能。