電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌的遠期療效比較

萬海軍呂定量胡耶基虞莉胡堅

電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌的遠期療效比較

萬海軍1呂定量2胡耶基1虞莉1胡堅1

目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（VAMT）與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌（NSCLC）的遠期臨床療效分析。方法 回顧性分析浙江大學第一附屬醫院胸外科從2006年1月至2008年6月診治的NSCLC患者120例，其中40例行電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMT組），80例行常規開胸肺葉切除（傳統開胸組）。術后隨訪5年，比較兩組患者的5年總生存率（OS）和無病生存期（DFS）。選用健康調查簡表（SF－36）對患者的生活質量進行評估，并對患者的死因進行分析。結果

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除； 開胸肺葉切除； 非小細胞肺癌； 遠期療效

目前，對于非小細胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），手術切除仍是延長患者生存期最有效的治療手段［1］。傳統手術以胸部后外側切口行開胸肺葉或全肺切除加淋巴結清掃，隨著電視胸腔鏡手術（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）的發展，電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（video－assisted minithoracotomy，VAMT）以其創傷小、疼痛輕、恢復快等優點而被推廣應用。國內外文獻報道VAMT治療NSCLC在住院期間療效明顯優于傳統開胸手術，而在遠期療效上文獻［2－5］報道較少。本文主要比較了VAMT與傳統開胸手術的遠期療效，包括5年總生存率（overall survival，OS）、無病生存期（disease－free survival，DFS）和術后5年的生活質量評估（SF－36生活質量評分表）。

SF－36是一份多目的、簡短的健康調查問卷。該量表最早由美國醫學局研究組于20世紀90年代開發［6］，由36個項目8個維度組成（軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、精力、社會功能、情緒角色和心理衛生），其中前4個維度涉及生理狀況，后4個維度描述心理狀況［6］。SF－36是一個通用的健康狀況評價量表，與歐洲癌癥研究和治療組織腫瘤患者生存質量量表（EORTC QLQ－LC43）和癌癥治療功能性量表（FACT－L）不同，SF－36更關注患者術后長期的心理健康［7］。

資料與方法

一、一般資料

1．對象與方法：選取浙江大學第一附屬醫院胸外科從2006年1月至2008年6月診治的NSCLC患者共120例。按照手術方式分為VAMT組和傳統開胸組。兩組患者肺癌分期均采用第七版肺癌分期［2］，一般情況見表1、2。VAMT組患者的基礎疾?。焊哐獕?例，陣舊性肺結核5例，糖尿病4例；腫瘤部位：右上肺6例，右中肺2例，右下肺13例，左上肺7例，左下肺12例。傳統開胸組患者的基礎疾?。焊哐獕?5例，陣舊性肺結核14例，糖尿病14例；腫瘤部位：右上肺17例，右中肺5例，右下肺40例，左上肺23例，左下肺35例。

2．病例選擇標準：（1）術前臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的NSCLC患者；（2）病灶≤5．0cm，無縱隔淋巴結腫大，周圍型為主；（3）所有病例均行全身骨掃描以及腦、肝臟等臟器的影像學檢查，確定無轉移病灶。

二、手術方法

1．VAMT組：患者行全身麻醉，健側臥位，雙腔氣管內插管，健側通氣。在患者腋中線第7～8肋間作一個1．5～2cm的長切口作為胸腔鏡觀察孔，探查胸膜和腫瘤情況。然后，在患者鎖骨中線與腋中線之間作一個4～6cm的長切口作為主操作孔。如果腫瘤在肺上葉，此切口選在第3～4肋間；如果在肺下葉，此切口選在第4～5肋間。最后，在下一肋間腋后線作一個約0．5cm長的輔助操作孔。適當撐開肋骨，對外周肺腫瘤行楔形切除，完整取出后送冰凍快切，確診為肺癌后再行肺葉切除和肺門縱隔淋巴結清掃。在胸腔鏡指導下完成對肺門、大血管及支氣管的處理，肺血管用結扎器雙重結扎，支氣管用強生支氣管閉合器閉合后切斷，同時在胸腔鏡監視下完成系統性淋巴結清掃。

2．傳統開胸組：患者采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管內插管，行第5～6肋間后外側切口，切口長20～25cm，逐層分離組織，至肌肉層時需切斷部分背闊肌、前鋸肌、肋間肌，然后咬斷第6后肋，用胸撐撐開肋骨間隙8～12cm，在直視下行外周肺腫瘤楔形切除，術中冰凍快切，確診肺癌后行肺葉切除以及淋巴結清掃。

三、SF－36生活質量評分

SF－36共有36個項目，從8個方面全面概括了患者的生存質量。術后5年，采用調查問卷的方式評估患者的生存質量?；颊咴趯I人員的指導下完成答卷。

1．SF－36生活質量評分的8個維度。（1）生理功能（physical functioning，PF）：測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動；（2）生理職能（rolephysical，RP）：測量由于生理健康問題所造成的職能限制；（3）軀體疼痛（bodily pain，BP）：測量疼痛程度以及疼痛對日?；顒拥挠绊?；（4）一般健康狀況（general health，GH）：測量個體對自身健康狀況及其發展趨勢的評價；（5）精力（vitality，VT）：測量個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受；（6）社會功能（social functioning，SF）：測量生理和心理問題對社會活動的數量和質量所造成的影響，用于評價健康對社會活動的效應；（7）情感職能（role－emotional，RE）：測量由于情感問題所造成的職能限制；（8）精神健康（mental health，MH）：測量四類精神健康項目，包括激勵、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受。

2．SF－36計分方法?；静襟E：第一步，量表條目編碼；第二步，量表條目計分；第三步，量表健康狀況各個方面計分及得分換算。得分換算的基本公料用x±s表示，包括患者的平均年齡、DFS和生活質量的8個維度指標得分，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示（包括5年OS、并發癥發生率、失訪率），兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。式為：換算得分＝（實際得分－可能的最低得分）／（可能的最高得分－可能的最低得分）×100。

四、統計學分析

應用SPSS 20．0統計學軟件進行分析，計量資

結 果

一、兩組間一般資料比較

兩組患者的性別構成比、平均年齡和肺癌分期構成比較差異均無統計學意義（P＞0．05）（表1）。

對入選的120例NSCLC患者均進行了術后5年隨訪，其中VAMT組有1例患者失訪（2．5%，1／40），傳統開胸組有2例患者失訪（2．5%，2／80）。VAMT組患者的5年總生存率和DFS與行傳統開胸組患者比較差異無統計學意義（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）（表2）。在SF－36生活質量評估中，VAMT患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會職能、情感職能、精神健康方面均優于開胸手術的患者，差異有統計學意義（P＜0．05）（表3）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 VAMT組與傳統開胸組生存狀況比較

表3 VAMT組與傳統開胸組術后5年存活患者生活質量比較（x±s，分）

討 論

胸腔鏡肺葉切除術可以追溯到近20年前的美國和歐洲，時至今日已在國內外普遍開展。經過20多年的發展，胸腔鏡肺葉切除術以其獨特的優勢受到了患者和胸外科醫師的歡迎。2010年NCCN指南更明確地指出：胸腔鏡可以作為無手術禁忌證的NSCLC患者的治療手段［8］。肺癌的腔鏡手術經歷了簡單的腔鏡手術到VAMT，再到現在的全腔鏡手術即VATS。但VATS術式對設備和術者的操作技能要求較高，操作難度大，學習曲線長，目前國內基層醫療機構開展的腔鏡手術仍以VAMT術式為主［］。

目前，國內外均有胸腔鏡手術與傳統開胸手術療效比較的報道。Kaseda等［10］報道了VAMT患者204例，發現其術后肺功能明顯優于傳統開胸組；且VAMT組Ⅰ期肺癌患者術后5年OS為97．0%，高于傳統開胸組的78．5%。近10年來，國外的腔鏡手術以VATS為主，關于VAMT的文獻報道較少。國內因受條件限制，近幾年仍有很多醫院開展VAMT，關于VAMT的文獻報道也較多，但主要是對VAMT術后患者短期恢復情況與傳統開胸組進行比較。常建華等［5］報道VAMT患者術后1～3d血液中反映炎癥指標的C反應蛋白濃度明顯低于傳統開胸組，且術后2周VAMT組的肺功能明顯高于傳統開胸組。馬金山等［4］報道了VAMT患者在術中出血量、術后第1天引流量、術后疼痛程度、患側上肢活動情況、拔管時間長短等方面明顯優于傳統開胸組患者。在短期療效對比上，VAMT優于傳統開胸手術已較明確。我們的研究是在隨訪的基礎上，探討VAMT患者與傳統開胸手術患者在遠期療效上的差異，對本研究納入的120例患者隨訪結果顯示，在5年OS和DFS上，VAMT組與傳統開胸組比較差異無統計學意義。

隨著醫療技術的發展，越來越多的腫瘤患者和外科醫師在追求手術療效的同時開始注重術后生活質量的提升［11］，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已規定將提高腫瘤患者的生活質量這一指標納入腫瘤療效評價標準中。Cecila等［12］在一項全球范圍內的調查結果中顯示，胸外科患者術后生活質量調查量表使用最多的是EORTC C30和SF－36，EORTC調查表注重患者術后的臨床癥狀，而SF－36更關注患者術后的身心健康。在隨訪過程中我們發現，肺癌患者的術后臨床癥狀很少見，因此我們選用更偏向于身心健康的SF－36調查表。SF調查表部分選項主觀性較強，參與隨訪的患者都是在工作人員指導下完成調查問卷。結果表明，VAMT組患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會職能、情感職能、精神健康選項上均高于傳統開胸組，即VAMT組患者術后5年的生活質量高于傳統開胸組。我們分析原因如下：①相對于傳統開胸手術，VAMT手術不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌，而且不切斷肋骨，肋間僅撐開4～8cm，不牽拉肩胛骨，肌肉和骨骼受創小，進胸快，關胸時間短；手術創傷較小，患者術后5年在生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力等反映身體健康狀況選項上的得分顯著高于傳統開胸組。②腔鏡手術是近年發展起來的新興技術，患者的信任度較高，加上手術創傷小，患者術后的心理負擔較輕，VAMT組患者術后5年在一般健康狀況、社會職能、情感職能、精神健康等反映心理健康狀況的選項上得分更高。

本研究結果表明，VAMT在術后5年OS、DFS上與傳統開胸手術比較無統計學意義，但在術后第5年VAMT組患者的生活質量要明顯高于傳統開胸組。因此，我們認為VAMT在遠期療效上優于傳統開胸手術。我們建議在無條件行VATS的醫院，對于NSCLC患者優先選擇VAMT。

1 Cheng AM，Wood DE．Minimally invasive resection of early lung cancers［J］．Oncology，2015，29（3）：160－166．

2 Kondok，Adachih．Minimally invasive surgery for lung cancer using thoracoscopy as a microscopic surgery for the safety endoscopic surgery［J］．Kyobu Geka，2006，59（8）：754－759．

3 McKenna RJ Jr．New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer［J］．Cancer J，2005，11（1）：73－76．

4 馬金山，郭睿，楊勇偉．電視胸腔鏡輔助小切口與傳統開胸肺葉切除術的比較［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（1）：40－43．

5 常建華，游慶軍，翁鳶，等．小切口電視胸腔鏡輔助與傳統開胸肺癌根治術的比較［J］．中國微創外科雜志，2007，7（5）：412－414．

6 Ware Jr JE，Kosinski M，Bayliss MS，et al．Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF－36health profile and summary measures：summary of results from the Medical Outcomes Study［J］．Med Care，1995：264－279．

7 Pompili C，Brunelli A，XiuméF，et al．Prospective external convergence evaluation of two different quality－of－life instruments in lung resection patients［J］．Eur J Cardio－thorac Surg，2011，40（1）：99－105．

8 Jazieh AR，Bamefleh H，Demirkazik A，et al．Modification and implementation of NCCN guidelines on non－small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region［J］．J Natl Compr Canc Netw，2010，8（Suppl 3）：S16－S21．

9 鄭軼峰，姜建青，楊列，等．全電視輔助胸腔鏡外科手術與電視胸腔鏡輔助小切口開胸手術臨床療效的比較研究［J］．重慶醫學，2012，41（7）：673－675．

10 Kaseda S，Aoki T，HangaiN，et al．Better pulmonary function and Prognosis with video－assisted thoracic surgery than with thoracotomy［J］．Ann Thorac Surg，2000，70（5）：1644－1646．

11 李國，王建利，陳武，等．胸腔鏡與傳統肺葉切除對肺癌患者生存質量影響的研究［J］．臨床肺科雜志，2012，17（6）：1075－1077．

12 Cecila P，Nuria N，Bram B．Clinical evaluation of quality of life：a survey among members of European Society of Thoracic Surgeons（ESTS）［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，21（4）：1－5．

（本文編輯：周珠鳳）

萬海軍，呂定量，胡耶基，等．電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌的遠期療效比較［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：245－249．

Comparison of long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer between video－assistedminithoracotomy and open lobectomy

Wan haijun1，Lyu dingliang2，Hu Yeji1，Yu Li1，Hu jian1．（1Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310000，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，Quzhou People’s Hospital，Quzhou 324000，China）

Bao Yang，Email：hujian＿med＠163．com

Objective To investigate the long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer（NSCLC）between video－assisted minithoracotomy（VAMT）and open lobectomy．Methods The clinical data of 120patients with NSCLC treated in Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University between January 2006and June 2008were retrospectively analyzed．Among these patients，40underwent VAMT（VAMT group），and conventional open lobectomy was carried out in the other 80（open lobectomy group）．Patients were followed up for 5 years，and the 5－year overall survival（OS）and disease－free survival（DFS）were compared between groups．The quality of life was assessed by the 36－item short form health survey（SF－36）in Chinese version，and the causes of death were analyzed．Results There was no significant difference in the sex constitution ratio，mean age and clinical stage constitution ratio between two groups before operation（P＞0．05）．There was no significant difference in the 5－year OS and DFS between two groups（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）．In the evaluation of SF－36 5years after operation，the scores ofphysical functioning，role－physical，bodily pain，general health，vitality，social functioning，roleemotional and mental health in VAMT group were significantly higher than those in open lobectomy group（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）．Conclusions Though there is no significant difference in long－term survival between VAMT and open lobectomy，while the survival patients in VAMT group have a higher quality of life than open lobectomy group 5years after surgery．VAMT has a better long－term efficacy than open pulmonary lobectomy，and is worthy of clinical application．

Video－assisted minithoracotomy； Open lobectomy； Non－small cell lung cancer；Long－term efficacy

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．008

浙江省重大科技專項重大社會發展項目（2014C03032）；浙江省中醫藥科學研究基金計劃（20152A216）

324000 杭州，浙江大學第一附屬醫院胸外科1；310000 杭州，衢州市人民醫院胸外科2

胡堅，E－mail：hujian＿med＠163．com

兩組患者術前性別構成比、平均年齡、肺癌臨床分期構成比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。VAMT組患者的5年生存率和DFS與傳統開胸組比較差異均無統計學意義（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）。術后5年SF－36評分，VAMT組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度均顯著優于傳統開胸組，差異有統計學意義（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）。結論 在遠期生存率上，VAMT與傳統開胸肺葉切除術無明顯差異，但VAMT組存活患者術后5年生活質量明顯高于傳統開胸組，即VAMT在遠期療效上更有優勢，值得臨床推廣。