左主干行冠狀動脈旁路移植手術中遠期效果分析

王文瑞 高長青 肖蒼松 王 剛 王 嶸 吳 揚 王加利

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左主干行冠狀動脈旁路移植手術中遠期效果分析

王文瑞 高長青 肖蒼松 王 剛 王 嶸 吳 揚 王加利

目的 總結2002～2008年行冠狀動脈旁路移植手術的冠心病左主干患者遠期橋血管通暢率。方法 2002～2008年冠心病左主干患者行冠狀動脈旁路移植術共73例，男性57例，女性16例，患者年齡65.7±8.1歲。包括心肌梗死31例、左心室室壁瘤11例，合并瓣膜病變4例，術前使用主動脈氣囊反搏(IABP)5例。行急診冠狀動脈旁路移植術共5例，冠狀動脈旁路移植術+瓣膜置換術共4例，冠狀動脈旁路移植術+室壁瘤切除并左心室成形術共6例，機器人冠狀動脈旁路移植術1例。其中體外循環下手術65例，非體外循環手術8例。左乳內動脈與左前降支吻合,大隱靜脈與靶血管吻合，靜脈吻合口超過兩個(含)時做序貫吻合。術后隨訪行冠狀動脈64-CT或冠狀動脈造影復查橋血管通暢率。結果 術后死亡2例(病死率2.7%)，死因分別為惡性心律失常和多器官衰竭。痊愈出院71例，隨訪患者53例，失訪18例，隨訪率74.6%，隨訪時間4個月～11年,平均隨訪時間73.2±30.2個月。隨訪期間死亡8例，其中3例為心源性死亡，心源性病死率5.7%，余者為其他疾病死亡。10例再發心絞痛，2例心肌梗死，2例腦梗死。 39例患者行橋血管CT或造影，動脈橋通暢率97.4%，靜脈橋通暢率82.8%。結論 冠心病左主干患者病情重，行冠狀動脈旁路移植術可有效改善冠脈血運，遠期效果良好。

左主干 冠狀動脈旁路移植術 通暢率

左主干是左冠狀動脈系統的起始部分，當其出現狹窄時，易出現心室顫動、心臟驟停等嚴重并發癥，因而引起心血管外科醫生的高度重視[1]。隨著醫療設備和技術的發展，目前內科介入和外科手術的方法均可治療左主干疾病，達到再血管化的目的。但國外的隨機對照試驗薈萃分析結果和注冊治療的研究結果均顯示冠狀動脈旁路移植術(CABG)是左主干狹窄的“標準治療”[2，3]?，F將筆者科室2002～2008年因冠狀動脈左主干狹窄而行冠狀動脈旁路移植術患者的隨訪資料總結如下。

對象與方法

1.一般資料:2002年6月～2008年12月，筆者科室收治左主干狹窄>50%的患者共73例，其中男性57例，女性16例，患者平均年齡65.7±8.1歲。術前合并癥包括高血壓53例，高脂血癥46例，糖尿病25例，腦梗死9例，PCI術后6例，心肌梗死31例，左心室室壁瘤11例，合并瓣膜病變4例，冠脈造影顯示冠脈3支病變71例，雙支病變2例。術前使用主動脈氣囊反搏(IABP)5例。術前心臟超聲檢查見左心室大小為46.0±6.2mm，平均射血分數為54.4%±10.3%(表1)。

表1 左主干狹窄患者術前基本資料

2.術前處理：所有患者術前行冠狀動脈造影確診后即停服抗血小板藥物，對于心絞痛頻繁發作、藥物控制無效、嚴重左主干狹窄者行急診手術。術前出現血流動力學不穩定者行主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pumping,IABP)輔助循環并急診手術。

3.手術方法：全身麻醉下采用正中開胸或機器人微創小切口手術。對于正中開胸的患者，采用胸膜外帶蒂游離左乳內動脈技術，機器人手術則采用胸膜外全骨骼化游離乳內動脈。當移植血管多于1支時，取大隱靜脈備用。所有乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈與其他靶血管吻合，吻合口在兩個以上時采用序貫吻合。血流動力學穩定的患者，行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，術中血流動力學不穩定或者需同期行其他心臟手術的患者，則行體外循環下冠狀動脈旁路移植術。對于有瓣膜病變的患者，先完成冠狀動脈的吻合再處理瓣膜病變；對于室壁瘤的患者，先行室壁瘤切除左心室成形術，再行移植血管與冠狀動脈靶血管的吻合。

4.術后隨訪：通過門診、住院以及電話隨訪，統計患者MACE事件發生情況，于術后5～12年行冠狀動脈造影或者心臟64-CT冠狀動脈重建，評價橋血管的通暢率,橋血管的評價指標參考采用Fitzgibbon的標準，根據以下公式計算橋血管的通暢率：通暢率(%)=橋血管或吻合口總數-(橋血管或吻合口閉塞數目)/橋血管或吻合口總數×100%。

結 果

1.早期臨床結果：共有73例無保護左主干狹窄患者納入本研究，所有患者術前基本資料見表1。72例患者在全身麻醉下、正中胸骨切口入路進行手術， 其中59例行單純體外循環冠狀動脈旁路移植術(包括5例急診手術)，6例同時行左心室室壁瘤切除并左心室成形術，4例同時行行瓣膜置換術，3例患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，1例患者行達芬奇機器人輔助下冠狀動脈旁路移植術。6例患者與術前行IABP植入，3例于術中行IABP植入。上述所有患者乳內動脈均與前降支吻合，大隱靜脈與其他狹窄的冠脈吻合，1例機器人手術則采用HYBRID技術，即手術行前降支與乳內動脈的吻合，術后于狹窄的右冠植入支架1枚。術中乳內動脈橋血管血流量為28.8±16.2ml/min，靜脈橋血流量為49.6±23.2ml/min。術后住院期間2例患者死亡，死因分別為惡性心律失常及多器官衰竭。其余71例患者均康復出院。

2.術后隨訪結果：成功隨訪患者53例，失訪18例，隨訪率74.6%，隨訪時間4個月～11年,平均隨訪時間73.2±30.2個月。隨訪期內MACE事件發生情況見表2。隨訪期間10例患者再發心絞痛，2例心肌梗死，2例出現腦梗死，1例腦出血。 39例行橋血管CT或造影，動脈橋血管通暢率97.4%，靜脈橋血管通暢率82.8%。隨訪期間共死亡8例，病死率15.1%，MACE.主要心血腦血管不良事件；TVR/TLR.靶血管/靶病變的再次血運重建其中3例為心源性死亡，心源性病死率5.7%，余者為其他疾病死亡。隨訪期間患者Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

表2 MACE事件發生情況

圖1 患者生存曲線圖

左主干狹窄是指血管病變侵犯了左主干管腔50%以上，80%的左主干患者都合并有多支冠狀動脈病變[2]。由于左主干供應心臟的70%血液,一旦左主干缺血或血流被阻斷,極易發生猝死、心力衰竭、心肌梗死及心源性休克，故而是冠心病患者中的高危人群[4,5]。對于此類患者，如合并其他冠狀動脈分支血管病變，冠狀動脈旁路移植術是一種生存優勢頗佳的再血管化有效方法[6]。

近年來有文獻報道無保護的左主干狹窄行PCI的成功病例，并于冠狀動脈旁路移植術進行了對比。一項多中心研究報道了2240例左主干狹窄患者行PCI或CABG后5年隨訪結果,目標血管的再血管化率PCI組高于CABG組，且差異有統計學意義[7]。但是少有對此類患者5～10年的隨訪。本研究重點收集了左主干狹窄患者行CABG后中遠期生存情況以及橋血管的通暢率，發現乳內動脈只有1例閉塞，其余均通暢，說明乳內動脈遠期通暢率效果理想，遠期通暢率高于國內報道的前降支PCI術后的通暢率。

LIMA作為CABG術的首選材料，已被世界公認，常規使用LIMA與LAD吻合及大隱靜脈與其余冠脈吻合被認為是標準的CABG術式[8，9]。本研究中所有患者均使用乳內動脈與前降支吻合，除1例患者術后3年乳內動脈閉塞，其余患者的動脈橋血管均未見明顯狹窄，通暢率達97.4%，雖然國人乳內動脈偏細，但是在與前降支吻合后，通暢率并未與國外報道有所不同，這再次印證了乳內動脈橋遠期通暢率高，是理想的搭橋血管[8]。

大隱靜脈是行冠狀動脈旁路移植術的理想靜脈材料，近年來對靜脈橋通暢率的研究顯示靜脈橋通暢率雖不及動脈橋，但遠期通暢率亦能保持較高水平。且大隱靜脈有獲取容易，血管口徑大等特點，故而一直在冠狀動脈旁路移植術中使用。本研究中遠期靜脈橋血管通暢率達到82.8%，這與筆者獲取大隱靜脈的方式有一定關系。在游離大隱靜脈時，筆者采用no touch技術，盡量少或者不接觸靜脈血管壁，減少對靜脈的牽拉，避免了血管內皮的損傷[10]。國外的相關研究也顯示此種游離大隱靜脈的方式8.5年的通暢率可達90%，高于傳統游離的大隱靜脈76%的通暢率[11]?？傊?，左主干患者行冠脈搭橋術后，不論何種橋血管材料，中遠期通暢率都能保持較高水平，說明冠狀動脈旁路移植術是治療左主干的有效手段，對于左主干合并多支血管病變患者，外科手術不失為一種很好的治療方法。

本研究為非前瞻性研究,且樣本量小,不能完全代表左主干患者搭橋術后的整體狀況,且靶血管的質量和內徑、失訪患者中的橋血管情況及死亡病例等因素未納入本分析中，是本研究的不足，尚需進一步研究和完善，以便得出更加客觀的結果。

1 Hata M, Shlono M, Seza IA,etal. Outcome of emergency conventional coronary surgery for acute coronary syndrome due to left main coronary disease[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2006，12(1):28-31

2 Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP,etal. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary-artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one-to eight-year outcomes[J]. Am Coll Cardiol, 2003，41(8):1293-1304

3 Hannan EL, Racz MJ, Walford G,etal. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation [J]. N Engl J Med, 2005，352(21):2174-2183

4 Garg S, Stone GW, Kappetein AP,etal. Clinical and angiographic risk assessment in patient with left main stem lesions [J].JACC Cardiovasc Interv, 2010，3(9):891-901

5 Chikwe J, Kim M, Goldstone AB,etal. Current diagnosis and management of left main coronary disease[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010，38(4):420-428

6 Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology. Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg 2010,38 (suppl):S1-S527 Park DW, Seung KB, Kim YH,etal. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry[J]. J Am Coll Cardiol,2010,56(2):117-124

8 Loop FD, Cosgrove DM, Lytle BW,etal. An 11 year evolution of coronary arterial surgery (1968-1978)[J]. Ann Surg，1979,190(4):444-455

9 Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R,etal. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). American College of Cardiology/American Heart Association[J]. J Am Coll Cardiol,1999,34(4):1262-1347

10 Amir HS, Omar AJ, Alex RS,etal. Does a ′no-touch′ technique result in better vein patency?[J]. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery，2011,13(6):626-630

11 Souza D, Johansson B, Bojo L. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(2):373-378

(修回日期：2015-03-11)

A Mid to Long Term Results of Patients with Left Main Disease Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting.

WangWenrui,GaoChangqing,XiaoCangsong,etal.

InstituteofCardiacSurgeryofChinesePLA,DepartmentofCardiovascularSurgeryofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Objective To summary the long-term graft patency and the follow-up outcome of coronary artery bypass grafting in left main disease. Methods Seventy three patients

CABG including 57 male and 16 female patients with a mean age of 65.7±8.1 years. Indications for the patients included myocardial infarction (31 cases), left ventricular aneurysm(11 cases), valve disease(4 cases). Five patients were preoperatively supported by intra-aortic balloon pumping (IABP). 5 patients received emergency coronary artery bypass grafting (ECABG). Four patients were with valve replacement, Five patients were with left ventricular aneurysm operation,and 1 patient were with totally endoscopic coronary artery bypass (TECAB). Sixty five on-pump operation were performed and 8 patients received off-pump surgery. The left internal mammary artery(LIMA) was routinely anastomosed to left anterior descending arter (LAD) and great saphenous vein (GSV) to other target vessels in a segmental or sequential anastomosis. The graft patency was evaluated by 64-CT scan or angiography. Results two patients died of arrhythmia and multiple organ failure after surgery respectively. The left 71 patients were discharged. 53 patients received follow-up successfully. The follow-up rate was 74.6%. The follow-up period ranged from 4 month to 11 year with a mean time of 73.2±30.2 month. Eight patients died during follow-up period. Three of them were cardiac death. The other 5 were died of non-cardiac disease. Ten patients had recurrence of angina. Two patients had myocardial infarction. 2 patients had cerebral infarction. Thirty nine patients received 64-CT or angiography. The LIMA-LAD patency was 97.4%, and the GSV graft patency was 82.8%. Conclusion Proper indication and timing for LM disease were essential for optimal results. CABG was safe and efficacious for patients suffered from LM disease. The mid to long-term results were satisfied.

Left main coronary artery; Coronary artery bypass grafting; Patency

100853 北京，中國人民解放軍總醫院心血管外科

高長青，電子信箱:gaochangq@126.com

R654.33;R654.27

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.020

2015-02-26)