經皮冠狀動脈介入治療術后心臟驟停1例的原因分析

周占青等

【關鍵詞】心臟驟停；肺栓塞；Wells評分

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】B

1 病歷資料

患者張某，女，61歲，農民，以“發作性胸悶、心慌半年，再發加重1周”為主訴入院。半年前因受驚嚇后出現胸悶、心慌，每次持續數分鐘，無胸痛、頭暈、暈厥等癥，活動后加重，經休息后緩解不明顯，在當地診所輸液治療，上癥有所緩解。1月前患者入廁排便用力時上癥再發，伴頭暈，休息十幾分鐘后有所緩解。1周前患者感冒后上述癥狀再發加重伴氣短，為進一步診治，以“冠心病、不穩定型心絞痛、心功能Ⅱ級”收住院。既往頸椎病史10年。查體：BP：120/70 mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心前區無隆起，叩診心界無明顯擴大，心率96次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經系統檢查：未見異常。入科心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST-T異常改變，心室率96次/min；超聲心動圖：左室射血分數73%，右心室增大，左室舒張功能減低、收縮功能正常；三尖瓣中-重度返流；示波下心動過速；少量心包積液。初步診斷：1.冠心病、不穩定型心絞痛、心功能Ⅱ級；2.頸椎病。治療上給予抗血小板聚集、調脂、擴冠、營養心肌、改善微循環等對癥治療?；颊哂泄跔顒用}造影術指征，患者及家屬同意并完善相關檢查后，于入院第2天行冠脈造影術，結果示前降支中段88%狹窄，并于前降支中段植入支架1枚，術后患者病情平穩，予以心電監護并常規抗血小板聚集、抗凝、調脂、營養心肌等支持治療?；颊哂谛g后第3天凌晨3：10入廁大便后返回病床時突然出現頭暈、暈厥，家屬扶至病床平躺，繼之患者出現呼吸困難、口吐白沫、意識不清、血壓測不出、心跳停止、大動脈搏動消失、呼吸深慢約3次/min，繼之呼吸停止。立即給予心肺復蘇等緊急搶救措施，并急查血常規示：

血小板（PLT）：53×109/L，凝血四項：D-二聚體：125.5 mg/L，纖維蛋白降解產物（FDP）：280.7 mg/L。血氣分析：PO265 mmHg，SPO282%。心電圖動態演變出現室性逸搏心律、右束支傳導阻滯后轉為竇性心律，經積極搶救后患者自主呼吸14次/分，BP：60/30 mmHg。給予多巴胺200 mg泵入，血壓仍低，加間羥胺20 mg及去甲腎上腺素100 mg泵入，血壓在80/50 mmHg左右，患者病情危重，靠藥物維持生命體征，最終家屬放棄治療，患者于半小時后死亡。

2 討 論

2.1 亞急性血栓的可能

患者曾因用力排便時出現胸悶、氣短，每次持續數分鐘，考慮冠心病心絞痛發作，且冠脈造影結果顯示存在嚴重狹窄，冠心病診斷明確，有冠狀動脈介入術（PCI）指征?；颊哂谛g后第3天出現心臟驟停，考慮是否存在亞急性血栓，主要指術后1～30天發生的血栓，其主要與未正規使用抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氯吡格雷）以及支架內皮化延遲、支架貼壁不良、涂層聚合物導致的炎癥或高敏反應有關，或者存在氯吡格雷抵抗，但從血常規檢查回報結果血小板偏低，考慮雙抗有效；對支架貼壁不良情況：在手術過程中，支架植入后，使用高壓球囊后擴，反復造影未見殘余狹窄及擴張不良情況；患者如果出現亞急性血栓形成，臨床應有急性心肌梗死表現，如心前區疼痛、胸悶、氣短呈持續性、大汗、煩躁，心電圖有ST段抬高或明顯壓低的情況。對于急性心肌梗死出現的心臟驟停，不可能出現室性逸搏心律，2 h轉成竇性心律，患者心肌梗死可能性不大。

2.2 急性肺栓塞（PE）的可能

1.臨床癥狀：其臨床表現缺乏特異性，輕者呼吸困難及氣短，尤以活動后明顯，為肺栓塞最多見的癥狀；嚴重者猝死；暈厥，可為肺栓塞的唯一或首發癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血、咳嗽等；2.輔助檢查：（1）血漿D-二聚體是確定體內有無血栓形成及繼發性纖溶的指標，其含量變化可作為體內高凝狀態及纖溶亢進的標志。其敏感性>92%，特異性為71%[1]。（2）心電圖：①SⅠQⅢ TⅢ是典型心電圖改變，它反應急性右室擴張：Ⅰ導聯出現明顯S波（>1.5 mm），Ⅲ導聯出現明顯的Q波和T波倒置；②Ⅰ導聯和Ⅱ導聯ST段輕度下移或呈階梯狀抬高，Ⅲ導聯ST段輕度抬高，有時呈弓背樣抬高；③電軸多位于+90°～+100°，即電軸右偏，偶可出現左偏或不偏；④Ⅱ導聯P波增高，有時呈肺型P波；⑤V1～V3導聯T波倒置，可伴隨ST段輕度抬高或壓低，此現象如不結合臨床表現及其他輔助檢查易被誤診為冠心??；⑥不完全性或完全性右束支阻滯，此現象發生率約25%；新出現的ST-T改變、SⅠQⅢ TⅢ現象、右束支阻滯、肺型P波、電軸右偏、右室高電壓等改變雖然發生率較低，但對于提示診斷具有較大的價值，往往提示病情嚴重，可能是肺動脈主干栓塞[2]。（3）心臟超聲是識別PE后右室負荷過度的一種快速、實用而敏感的方法。急性肺栓塞后三尖瓣即刻出現返流，當20%～30%的肺血管被血栓阻塞時出現了肺動脈高壓[3]；（4）臨床綜合征：①巨塊型肺栓塞：本型臨床上常發生心源性休克，通常血栓至少累及一半肺動脈系統，主要癥狀多為呼吸困難。主要體征是體動脈壓過低，需用升壓藥維持；②中到大塊肺栓塞；③小至中度肺栓塞；④肺梗塞：特點是持續性胸痛，偶伴咯血，栓子通常位于肺動脈分支的外周，鄰近胸悶并靠近橫隔，組織梗塞常發生于栓塞后的3～7天，還包括發熱、白細胞升高、胸部攝片有梗塞征象；⑤逆型栓塞：大多起病突然，缺血性腦卒中伴PE，大多出現肺動脈壓異常升高，心超提示卵圓孔開放，大多患者存在隱伏的下肢靜脈血栓，并多限于腓腸??；⑥非血栓性栓塞：栓子不是血栓，而且比PE的血栓難以探查，脂肪栓塞最常見于鈍性創傷長骨骨折的患者。結合該患者發病特點為活動后或用力排便即可出現胸悶、氣短，持續約數分鐘，心電圖動態演變出現右束支阻滯，心超提示右室增大，D-二聚體125.5mg/L，明顯升高，且在搶救過程中，心跳恢復，患者呼吸停止，以上都印證肺栓塞的可能，目前考慮急性巨快肺栓塞。

2.3 肺栓塞難以診斷

肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。但因其治療費用昂貴、有創和操作復雜，故其廣泛應用收到限制。所以預防措施尤為重要。臨床上可根據Wells評分[4]來判斷其危險程度：①深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3分；②臨床提示肺栓塞可能性大于其他疾病的程度3分；③既往靜脈血栓栓塞病史1.5分；④咯血1分；⑤基礎肺疾病1分；⑥心率>100次/min 1分；⑦4周內制動或手術史1.5分。<2分為低度可能性；2～6分為中度可能性；>6分為高度可能性。由于各種原因，未能進行尸檢，但從臨床癥狀及輔助檢查可知本病例肺栓塞的可能比較大。Wells評分操作簡單，準確性較高，即可避免對急性肺栓塞難以評估的局面，又可盡可能的減少醫療資源過度浪費，可以在臨床上廣泛應用，以達到預防肺栓塞的目的。

參考文獻

[1] CastroJD.Rodriguez PE，MontanerL，et al Diagnostic Value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia Eespiration，2011，48（4）：371-375.

[2] Petrov DB Appearance or right byndkle branch block in elkectricar-diograms of patients with pulmonary embolism as a markerfor obstruction of the main pulmonary trunk Elevtrocardiol，2013，34（3）：185-188.

[3] Jens JF，Helmut K，Lennard K，et a1 Relationship between pulmonary artery volumes at computed tomography and pulmonary artery pressures in patients with-and without pulmonary hypertension.Eur JRadi01，2011；67（3）：466·471.

[4] Wells PS.Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the simpli RED D-dimer[J].Thtom-bosis and Haemostasis，2012，83（3）：416-420.