碎裂QRS波臨床應用及研究新進展

宋明星 趙瑞平

【摘 要】碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）是近年來心電學領域備受青睞的一項重要無創心電學指標。其與多種類型的心血管事件的發生關系密切，主要包括心肌梗死、擴張型心肌病致心律失常性右室心肌病、室壁瘤以及Brugada綜合征等，fQRS波可作為多種心血管疾病的診斷及預后的預測指標，但目前其對于高血壓左室肥厚預后的預測價值尚不清楚，值得我們進一步探究。本文就fQRS波的定義、心電圖特征及其臨床意義進行 如下概述。

【關鍵詞】碎裂QRS波；心肌梗死；心肌??；室壁瘤；Brugada 綜合征；高血壓左室肥厚

1.fQRS的定義及心電圖特征

1.1 fQRS波的定義

Das等學者經過多年的研究提出fQRS波的概念：fQRS是指常規12 導聯心電圖中的兩個連續導聯呈RSR′型（≥1個R′波，或R波或S波存在切跡），但并無完全性和（或）不完全性束支傳導阻滯的心電圖圖型。

1.2心電圖特征：①QRS波呈三相波或多相波。典型者呈RSR′型，但也有多種變異。多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成。②伴或不伴有Q波。Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫。③QRS波的時限多數<120ms。④排除束支及室內阻滯。⑤fQRS波常在2個或2個以上的導聯出現。⑥同次心電圖的不同導聯，fQRS波可表現為不同形態[1]。

2.fQRS的發生機制

fQRS一直是臨床及心電圖領域熱烈討論和密切關注的問題，其發生機制尚不十分明確，目前主要存在以下幾種學說。1）梗死區內阻滯：該理論最早由 Wilson和Barker提出，認為如果心肌梗死區內組織均勻壞死，在面對壞死區表面的導聯將記錄到沒有任何切跡或頓挫的Q波或QS波；若梗死區內存在島狀存活的心肌，存活心肌除極將會延遲或緩慢，從而在病理性Q波或QS波中出現振幅較低！時限較窄的正向波，形成形態不完整的fQRS。2）梗死區周圍阻滯：First認為出現主要位于心內膜下的心肌梗死時，梗死心肌上方覆蓋有相對正常的心肌組織，而這些組織會導致除極的延緩以及除極方向及方式的改變，從而形成fQRS，但其除極總時限并不出現延長[2]。3）多灶性梗死理論：當出現面積小而數量眾多的心肌梗死時，可僅表現為 QS波低電壓；但如果多灶性梗死中存在個別較大的梗死灶時，將會產生 fQRS。4）局部心肌瘢痕理論：缺血性心肌壞死的過程中，如缺血持續而嚴重，室壁厚度>50%時，將出現透壁性心肌梗死，出現病理性 f 波；如缺血輕，進展緩慢或及時得到再灌注治療，則將會出現非透壁性心肌梗死或散在的梗死區，除極電活動延遲、不完全，除極方向發生改變，從而形成fQRS[2].5）細胞間阻抗的變化：心肌細胞間阻抗的變化將引起心肌激動傳導的改變，進而形成fQRS。也有研究認為，自主神經調節、年齡、溫度以及心率等的變化亦會導致fQRS的產生。

3f—QRS的臨床意義

3.1fQRS在急性性心肌梗死中的診斷價值

近年來國內外學者研究發現，，fQRS在AMI患者中發生率并不低，在ST段抬高性心肌梗死（ST-elebvation myocardial infarction，STEM）中出現常常早于病理性Q波，因此對AMI的早期診斷有一定的價值.梁芳等[3]]回顧性研究了162例AMI患者，發現fQRS波在STEMI的發生率為16%，而病理性Q波的發生率為28.8%；但fQRS波在NSTEMI患者的發生率為43.24%，高于病理性Q波的16.22%；fQRS波對STEMI的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為16%、93.73%、55.56%、69.48%；而其對NSTEMI診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為43.24%、94.17%、44.44%、93.90%。新發fQRS波無論是對STEMI診斷還是NSTEMI的診斷均有較高的特異度，但fQRS波對STEMI及NSTEMI的診斷靈敏度都不高。

3.2fQRS在陳舊性心肌梗死中的診斷價值

近年來資料顯示，fQRS波對陳舊性心肌梗死的診斷優于病理性Q波。Das等通過對479例陳舊性心肌梗死患者的心肌核素顯像與心電圖進行對比分析發現，病理性Q波與fQRS波相比，fQRS波具有更高的靈敏度和陰性預測值，但病理性Q波有更高的特異度。國內馬淑英等[4]學者通過對352例經冠狀動脈造影確診為心肌梗死的患者行心電圖檢查，將其分為病理性Q波組和fQRS組，對比分析兩組的診斷價值，結果顯示fQRS對陳舊性心肌梗死診斷的敏感度為46.6%，高于病理性Q波的31.8%，病理性Q波與fQRS結合為58.2%；而診斷中特異度病理性Q波為96.4%，fQRS為85.4%，病理性Q波與fQRS結合為84.7%。國內外研究結果一致顯示fQRS與病理性Q波相比，有更高的敏感性和陰性預測值，但特異性偏低。

3.3fQRS波是室壁瘤形成的重要指標

據統計，心肌梗死后約有3.5%-9.4的患者會合并有室壁瘤，靜息性心電圖持續的ST段抬高是早期發現室壁瘤形成的重要手段，在臨床已得到廣泛的應用。而Das等研究發現早期出現RSR型fQRS波是預測室壁瘤的重要標志，且fQRS波出現在I、AVL、V3-V6導聯提示右室壁室壁瘤。左側胸導聯fQRS波是室壁瘤的標志，與心室室壁瘢痕有密切關系。Reddy等對111例通過造影證實的室壁瘤患者后發現，得出fQRS波對室壁瘤的陽性預測值為83.3%，陰性預測值為79.2%。但聯合ST段抬高和fQRS波共同診斷室壁瘤有較高的敏感性，具體的機制尚需進一步研究發現。

3.4 fQRS波是心律失常的預測因子

電生理研究認為，fQRS波是心室碎裂電位的反映，是引發心律失常事件的病理基礎。馬淑英等對235例陳舊性心肌梗死患者進行心電圖分析顯示，fQRS組室性心律失常、室性期前收縮Lown級及復雜心律失常發生率均顯著高于病理性 f 波組，fQRS是OMI室性心律失常的獨立預測因子。Das等對361例冠心病、擴張型心肌病患者進行心電圖分析發現，fQRS波是冠心病、擴張型心肌病患者心律失常發生的獨立預測因子.