高原地區藏族人群高血壓病的研究近況

杜 薇 周 瑤 吳 勇

【摘 要】高血壓是心血管疾病的主要危險因素。高血壓導致的病死率占全球病死率的1/3。隨著社會的發展和生活方式的改變，高血壓的患病率呈不斷上升趨勢。高血壓的發病率具有地域差異，高原地區發病率高于平原地區，沿海高于內地。對西藏患者外出就診疾病譜的調查發現，高血壓及相關疾病構成了西藏患者就診的主要原因。本研究通過檢索近十年對高原地區藏族高血壓的研究報道，對高原地區藏族高血壓的主要特點和發生機制作一綜述。

【關鍵詞】高原藏族；高血壓；研究進展

高血壓是心血管疾病的主要危險因素，也是全球疾病負擔的主要因素，全球病死率的1/3都歸因于高血壓。在高原藏族地區，由于長期處于低氧環境，機體會發生紅細胞增多、血管數量和血容量增加以及血管收縮增強等適應性改變，而這些被認為是高原藏族人群更容易罹患高血壓及心血管疾病的主要原因。目前數據顯示，高原地區高血壓的發病率高于平原地區，而高原藏族患者的高血壓也具有不同于平原漢族高血壓的一些特點，主要表現為發病率，知曉率，控制率，危險因素和發生機制等方面。

1.高原藏族高血壓的流行病學

目前在高原地區藏族世居人群的研究中報道的高血壓發病率為23%-56%[1]，總體來說高原地區發病率高于平原地區，但仍有地區差異。而高原地區藏族世居人群對高血壓的知曉率，治療率和控制率都明顯低于平原漢族地區。綜合所有對高血壓知曉率，治療率及控制率的報道結果，西藏拉薩市居民對高血壓具有最高的知曉率（70%），治療率（59%）和控制率（31.8%）[2]，而西藏羊八井鎮（海拔4300m）居民則具有最低的知曉率（19%），治療率（2.6%）和控制率（<0.3%）[3]。農村地區顯示出比城市地區更低的高血壓知曉率，治療率和控制率，這可能與醫療衛生條件和健康教育水平有關。

2.高原藏族高血壓病的危險因素

據統計，世居藏族居民的平均壽命為67歲，比內陸地區平均少8歲。雖然醫療衛生條件和生活條件可能對縮短的平均壽命有一定影響，但是目前研究尚不能確定影響高原藏族居民壽命的主要因素。而西藏地區高血壓的發病率明顯高于其他地區（即使是其他高海拔地區），這使得與之相關的其他并發癥（如：中風，急性冠脈綜合征等）的發生率也明顯升高。因此，西藏居民更容易罹患高血壓病的原因除了高原缺氧環境以外，還有很多其他因素。

2.1 性別和年齡

目前研究認為，隨著年齡的遞增，高原地區藏族高血壓的發病率逐漸升高，年齡與高血壓患病率呈正相關，且60歲以上老年人單純收縮期高血壓患病率明顯增加[4，5]。多項研究結果顯示，高原藏族高血壓的患病率男性明顯高于女性[4，6，7]。

2.2 生活方式

由于藏族居民飲食的特殊性，他們平均每日鹽的攝入量明顯高于其他地區。這被認為是導致高原藏族人民罹患高血壓的另一重要因素[8]。在對拉薩1370名藏族群眾高血壓患病情況及影響因素的Logistic回歸分析中發現：吸煙時間、每日飲用酥油茶量和每月食用油脂量為高血壓的危險因素[6]，通過減少鈉鹽攝入、參加有規律的有氧運動、戒煙限酒等生活方式的改變，能夠顯著降低血壓計心血管事件的發生[9]。

2.3 代謝性疾病

多項對高原地區藏族居民高血壓危險因素的單因素和多因素分析結果顯示，肥胖會顯著增加高原藏族高血壓的發病率[7，10]，這可能與脂肪沉積導致交感神經系統激活，胰島素抵抗和脂肪因子分泌紊亂相關。另外，調查顯示：高膽固醇血癥，糖尿病，高尿酸血癥患者高血壓的發病率更高[4]。以上代謝異常通常同時存在，一方面增加高原藏族居民罹患高血壓的風險，另一方面也受高血壓的影響增加心血管事件的發生率。

2.4 海拔

目前研究認為導致高原藏族地區高血壓發病率增加的主要原因可能與高海拔有關。最近一項對8個關于海拔與西藏高血壓發病率關系的橫斷面研究的綜述結果顯示，海拔與高血壓的發病率明顯相關，海拔每增加100米，高血壓的發病率會增加2%[1]。但目前關于高海拔暴露引起血壓變化的機制存在爭議。一些研究者認為高海拔升高血壓是由于交感神經興奮，另一些人認為暴露于高海拔最初能引起血壓升高，但經過一段時間適應后，血壓會下降至正常甚至低于平原地區血壓。

3.高原藏族高血壓病的發生機制

3.1 遺傳學機制

原發性高血壓是環境與遺傳因素共同作用的結果。高原低氧環境可以引起藏族人群血壓產生是適應性改變。但是，在藏族人群中，原發性高血壓患者的一級親屬受累率為43.3%[11]，遺傳因素對原發性高血壓的貢獻由此可見一斑。目前對高原藏族人群原發性高血壓的遺傳學研究主要集中在腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統。研究結果表明：血管緊張素原（AGT）基因，血管緊張素轉換酶（ACE）基因，載脂蛋白E（ApoE）基因，AT1R基因，脂酰輔酶A膽固醇?；D移酶（ACAT-2）基因重復多態性與藏族原發性高血壓的易感性密切相關[12-14]。通過提取藏族高血壓患者血液中的DNA并進行基因檢測發現，藏族高血壓患者ApoE基因構成比與正常對照組患者明顯不同，等位基因E4的基因頻率明顯高于對照組，而E2的基因頻率則明顯低于對照組。AGT基因3-端（GT）重復序列在10種等位基因的分布頻率明顯升高。AT1R基因最常見的等位基因A1166C的多態性是藏族男性原發性高血壓的遺傳易感因子[15]，AT1R基因3-端CA重復序列多態性也與原發性高血壓相關，而A8等位基因是藏族原發性高血壓重要的遺傳標志[16]。而且以上基因多態性多具有民族差異性表現。高血壓患者ACAT-2基因-734T/C位點多態性CC、CT、TT基因型分布及C和T等位基因頻率與正?；颊呦啾却嬖诿黠@變異。目前研究提示，高原藏族原發性高血壓的發生與遺傳因素密切相關。

3.2 分子學機制

原發性高血壓患者體內存在氧自由基的代謝障礙。受高原特殊的低氧低氣壓，強紫外線等惡劣氣候的影響，長期居住高原的藏族人群體內的氧自由基水平也發生著相應的變化。因此，目前研究認為，氧化應激反應參與了高原藏族人群高血壓的發生。王雄偉[17]等通過高原藏族原發性高血壓患者體內氧自由基水平的研究發現，高血壓患者血清T-SOD活力，T-AOC水平均顯著降低，而MDA水平則明顯升高，存在明顯抗氧化能力減弱，引發脂質過氧化物損傷。在高原環境下，人體出現一系列的代償性變化，主要表現為交感神經興奮，腎上腺皮質激素分泌增加，引起心率加快和血壓升高，高原特殊環境引起人群體內血管活性物質的分泌，從而增加高血壓的發生。研究發現，高海拔地區高血壓患者血清髓過氧化物酶（MPO）水平、腦利納鈦（BNP）、腎上腺髓質素（ADM）水平都明顯高于正?；颊?，且其水平隨著海拔的升高而升高，而血降鈣素基因相關肽（CGRP）含量則明顯降低[18]，但藏族CGRP水平卻高于漢族，這可能是藏族人群增加其高原適應性的機制之一。另外，血管活性物質一氧化氮（NO）分泌減少，前列環素2（PGI2）減少，內皮素（ET）分泌增多，內皮依賴性血管相關活性因子以及其介導的離子通道的異常也被證實直接參與高原環境下血管高壓的發生[19]。

綜上，目前高原藏族人群的原發性高血壓存在“一高三低”的特點，即發病率高，知曉率低、治療率低、控制率低。通過改變生活方式，普及健康教育可以有效地提高高血壓病的知曉率、治療率和控制率。近年來，隨著基因組學研究的深入，對高原藏族人群高血壓的發病機制的研究，在基因水平上已經取得了一些建設性的結果。但是，目前所開展的研究總體來說研究方法單一，文獻報道質量不高，樣本量小，且研究結果不穩定。因此，在今后關于高原藏族原發性高血壓的遺傳機制方面還需要多中心，大樣本的研究做更深入的探索。

參考文獻：

[1]Mingji C，Onakpoya IJ，Perera R，Ward AM，Heneghan CJ.Relationship between altitude and the prevalence of hypertension in Tibet：a systematic review.Heart.2015.101（13）：1054-60.

[2]Zheng X，Yao DK，Zhuo-Ma CR，et al.Prevalence，self-awareness，treatment，and control of hypertension in Lhasa，Tibet.Clin Exp Hypertens.2012.34（5）：328-33.

[3]Sherpa LY，Deji，Stigum H，Chongsuvivatwong V，Nafstad P，Bjertness E.Prevalence of metabolic syndrome and common metabolic components in high altitude farmers and herdsmen at 3700 m in Tibet.High Alt Med Biol.2013.14（1）：37-44.

[4]祝存奎，邊惠萍.高海拔地區藏族世居人群高血壓患病率及危險因素分析.臨床心血管病雜志.2014.（01）：62-64.

[5]扎西平措，黃貴文，胡學軍等.拉薩市區藏族中老年人群高血壓患病率調查.中華心血管病雜志.2003.（10）：60-63.

[6]鄭曦，時榮海，姚道闊，卓瑪次仁，唐杰，賀燕.拉薩1370名藏族群眾高血壓患病情況及影響因素的Logistic回歸分析.公共衛生與預防醫學.2013.（01）：10-15.

[7]卓瑪草，唐宇寧，康芬艷，彭瑜.甘肅省甘南地區藏族群眾高血壓病患病狀況及危險因素分析.中國預防醫學雜志.2015.（09）：675-679.

[8]楊麗天，馬永勝，杜曉霞，楊桂花，秦龔濤.迪慶州不同民族高血壓患者的膳食分析.中國慢性病預防與控制.2015.（05）：378-380.

[9]鄔美琴.生活方式干預對藏族高血壓患者管理水平的影響.青海醫藥雜志.2015.（07）：49-51.

[10]代青湘，李占全，王紅心等.不同海拔高度藏漢族老年人血壓變化的特點及影響因素.高原醫學雜志.2011.（04）：14-18.

[11]卓瑪次仁，莊蘭平，崔超英等.藏族原發性高血壓的遺傳學研究.中華醫學雜志.2002.（15）.

[12]張琳，杜志榮，朱席琳等.血管緊張素原基因（GT）重復多態性與藏族原發性高血壓.醫學研究雜志.2011.（01）：65-68.

[13]張權，馬麗雅，李興祥，巴戰生.甘肅藏族ACAT-2基因-734C/T位點多態性與原發性高血壓和血脂的相關性.山東醫藥.2009.（01）：63-65.

[14]張衛澤，李星輝，陳永清等.高海拔區漢、藏、回族原發性高血壓與載脂蛋白E基因多態性的相關研究.中國循環雜志.2007.（04）：263-266.

[15]劉英，單廣良，崔超英等.AT1R基因A1166C多態性與漢、藏和彝族原發性高血壓的遺傳易感性.中華醫學遺傳學雜志.2003.（03）.

[16]邱長春，鄭勇，岑維浚等.AT1R基因3′-非翻譯區A1166→C變異和CA重復序列多態性與藏族EH的關聯分析.中華醫學遺傳學雜志.2000.（06）.

[17]王雄偉，李黨生，符中明，彭順舟，王輝，王先貴.世居高原藏族高血壓病患者氧自由基水平.中華內科雜志.2002.（05）.

[18]周白麗，蘇曉靈，劉彥民，馬寶，更桑.不同海拔高血壓患者血CGRP、ADM、MPO及BNP含量的相關性研究.高原醫學雜志.2012.（01）.

[19]郭宜姣，賈成，李文華.高原藏族高血壓病研究進展.中國公共衛生.2015.（01）：122-125.