腹腔鏡膀胱全切原位回腸新膀胱的手術配合

張玉輝 王芝蘭 劉玉英通訊作者 殷官書

【摘 要】全膀胱切除原位回腸新膀胱術，由于術后生活質量高，已逐漸成為尿流改道的首選術式。膀胱癌是泌尿系外科最常見的惡性腫瘤之一，其治療方法有手術治療和姑息保守治療。手術治療包括經尿道腫瘤電切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切〔1〕。侵潤性膀胱癌、復發性膀胱癌或多發淺表均需行根治性膀胱全切加尿流改道、腫瘤晚期行膀胱造瘺手術。保守治療方法有放射治療和化療。開放性手術創傷較大，出血較多，術后并發癥較多，傳統的腹壁型尿流改道手術，患者排尿方式改變，嚴重地影響患者的術后生活質量，而受到患者的抵觸。腹腔鏡作為微創手術，具有創傷小，痛苦小，恢復快，疤痕小，探查廣，粘連少的優點，患者容易接受〔2〕而原位新膀胱手術排尿方式不變，由于術后通過患者訓練能自控排尿，愈來愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受。我院2012年以來完成腹腔鏡膀胱全切原位新膀胱術108例，現將其在有關術中配合護理體會報告如下

【關鍵詞】腹腔鏡；膀胱全切；原位新膀胱；手術配合

1.資料與方法

11臨床資料，本組108例，男性85例，女性23例，年齡在31歲至80歲之間。麻醉方式均為全麻插管麻醉；手術方式在氣腹下行腹腔鏡手術，術后排尿方式均從尿道口排出。

12方法

患者入室后，配合麻醉醫生進行全麻下氣管插管，頸部行深靜脈穿刺，橈動脈穿刺置管，便于術中觀察動態血壓的變化，麻醉完成后取30度頭低腳高仰臥位，雙手緊貼身體兩側放置，用擋手板固定，肩部用肩托固定，防止患者墜床，臀部及足跟處墊軟墊，腘窩處墊一圓枕，以減臀部壓力，室溫維持在23度左右，采用五點穿刺法，腹腔鏡下行膀胱全切除，下腹正中作4—5cm切口，取出標本，將左右輸尿管下斷及回腸末端拉至切口外，斷離40cm回腸段，縱型剖開后|“M”型折疊形成新膀胱，輸尿管插入新膀胱內1cm作吻合，新膀胱回納腹腔，縫合切口，腹腔鏡下作新膀胱與尿道吻合.

2. 術前準備

2 1 心理護理：腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱術是一種新開展的手術，患者對手術療效缺乏了解，因此顧慮較多，術前一天由洗手護士、巡回護士共同深入病房向患者及家屬介紹手術的簡要過程及優點，以取得理解與配合。

2 2 患者入室后，認真核對患者的各項信息，嚴格執行手術安全核查制度，確?；颊吒黜椥畔蚀_無誤，與患者親切交談，減輕患者對手術緊張情緒及恐怖心理，配合手術。

2 3 物品準備，常規開腹器械一套，奧林巴斯攝像、成像系統一套（包括30度的硬鏡，攝像頭、攝像機、監視儀，冷光源系統。另備輸尿管鉗，分離鉗，持針器等常規腹腔鏡操作器械，必須保持性能良好，以減少術中出血，凝血系統有超聲刀，德國ERBE電工作站一臺。

3 術中配合

3 1巡回護士配合

3 1 1術前檢查及調試儀器，如監視器、冷光源、超聲刀、工作站的連接是否完好，確保術中的正常使用。

3 1 2政確擺放手術體位，患者取仰臥位，手術開始時手術床取30度頭低腳高位，使腸道向頭側推移，保證良好的操作空間，注意大腿及肩部的固定（肩部用肩托固定）防止患者墜床。3 1 3接通所有機器、電源及各種管道，測試好腹腔鏡光源亮度和焦距，備齊術中所需物品，及時供給。

3 1 4 加強巡視，注意患者病情變化，及時處理。

3 2洗手護士配合

3 2 1術前應對腹腔鏡下全膀胱切除術作充分了解，熟悉手術配合步驟，各器械按程序擺放，術中通過監視器密切觀注手術過程，做到術中準確、快速傳遞器械。

3 2 2 常規消毒鋪巾（腹部及會陰，包括陰莖）后，插入14F氣囊導尿管排空膀胱，夾閉引流袋，以吡柔吡星30mg，5%GS50ml稀釋后經尿管灌入膀胱，布巾覆蓋會陰，臍上緣作環型切口至腹直肌鞘，以Veress針穿刺入腹腔，，充入CO2，置入10mm戳卡，放入30度采用五點穿刺法分別插入直徑5mm、10mm、12mm、戳卡，放置30度腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別于左右腹直肌旁臍下兩指及左右髂前上棘水平靠中線兩指處穿入10mm、5mm、5mm、5mm戳卡，氣壓維持在12～15mmHg，男性于腹膜返折最低位稍前上方橫行切開腹膜，分離輸精管及外側方的精囊腺，切開獲式筋膜，進入前列腺直腸間隙，貼前列腺后壁向下分離達前列腺尖部尿道交界處轉到膀胱前壁，沿膀胱輪廓倒V型切開前壁腹膜，進入恥骨后間隙，向倆側分離，并離斷膀胱側韌帶，找到輸尿管后在膀胱輸尿管交界處予斷離，將近輸尿管向上游離至髂血管分叉處留待吻合，繼續向下分離，離斷前列腺血管蒂，切開雙側盆內筋膜前列腺返折部，暴露前列腺尖，于前列腺前壁尖部、恥骨前列腺韌帶上方以超聲刀和ERBE電工作站配合，切斷血管筋膜復合體，切斷前列腺尖部尿道，將膀胱、前列腺、精囊組織游離切除，女性患者在子宮和膀胱間隙分離后壁達膀胱頸，切開下腹壁腹膜，分離膀胱，前壁達恥骨后間隙，分離切斷膀胱側韌帶后，于膀胱頸遠端橫斷尿道，將膀胱完全切除，在下腹正中線作4～5cm切口取出標本，將左右輸尿管下段從切口引出，插入7F單J管引流尿液，回腸末端拉至切口外，離斷40cm回腸段，縱型剖開后“M”折疊，用3-0微喬作連續內翻縫合，形成新膀胱，將輸尿管插入新膀胱內1cm，用4-0微喬縫合，將22號三腔氣囊導尿管拉出切口，牽拉導尿管，將新膀胱放入盆腔，至尿道斷端處吻合，縫合腹壁切口，腹腔鏡下用2-0單喬縫合新膀胱尿道，檢查無滲漏后放置盆腔引流管，縫合切口，

4小結

腹腔鏡下手術大部分在密閉的腹腔內精細操作，更能保護身體免疫功能，減少術后感染；腹腔鏡下切除膀胱、前列腺，有助于細致、準確地處理盆底深部的重要結構，術中出血較少，尿道擴約肌損傷機率較小，也有助于保留神經血管束；；減少手術創傷，縮短手術時間，除切口比開放手術小外，利用該切口在腹膜外形成新膀胱，避免在腹腔內切開腸袢引起的腹腔污染，也避免腸管長時間暴露，有利于術后腸道功能的恢復，減少術后腸粘連。

5 討論

5 1洗手護士術前應對手術有充分了解，熟悉手術步驟，充分了解器械性能及使用，以便準確、有效地配合手術，巡回護士應熟練掌握各種儀器的使用和性能，術中注意對儀器的觀察，隨時調整，注意觀察病情變化，及時處理。

5 2主刀醫生站在患者左側，洗手護士站在主刀對側，可在主刀同側做一個一次性的長方形口袋（用無紡布，低溫等離子消毒），用于放置手術器械，方便主刀醫生使用，并且保持手術野干凈整潔。

5 3 可準備兩個無菌手術臺，一大一小，大的手術臺用于腹腔鏡下操作時使用，里面放置手術器械，小的無菌臺用于開腹時使用，里面放置開腹器械及腸鉗，兩把直腸鉗可用乳膠管套于鉗端，斷腸管及縱型剖開腸管時均可使用。

5 4 手術器械及儀器精密、貴重，不得互相碰撞，使用后要認真清洗，擦干，上油，攝像鏡頭和導光束圈曲時不要折成角度，以防損失。

6體會

我院自開展此類手術以來，在手術配合方面已經形成了一套配合流程，洗手、巡回護士對手術的整個過程有充分了解，術中能夠很好地配合手術醫生及麻醉醫生完成手術，大大縮短了手術時間，一般在5至7小時，平均6小時，術中出200至400ML術后無一例壓瘡的發生，愈來愈被廣大膀胱癌患者所接受。

參考文獻：

[1]裘法祖，外科學【M】，北京人民衛生出版社】〕，1990，654

[2]腹腔鏡外科的歷史與展望【J】，現代醫院，2004.4（2）：19-22