一期植骨加壓鋼板固定治療脛骨粉碎性骨折

遲偉達

【摘 要】目的 觀察一期植骨梯形加壓固定治療脛骨下段嚴重粉碎性骨折的療效。方法 38例脛骨下段嚴重粉碎性骨折采用髂骨塊和髂骨條做一期髓內植骨或周圍植骨，同時應用梯形加壓鋼板內固定。結果 本組愈合時間最長18周，最短4周，平均8周，所有病例無骨髓炎及骨不連發生，2例感染，經治療后好轉，6例合并脛骨下關節面骨折患者出現不同程度的關節酸痛。結論 一期植骨結合梯形加壓鋼板固定治療脛骨下段嚴重粉碎性骨折，可縮短骨折愈合時間，并發癥少。

由于脛骨下段嚴重粉碎性骨折，營養血管受損，軟組織覆蓋少，損傷大，血運差等特點，延遲愈合及不愈合發生率較高。我院自2013年以來，采用一期植骨結合梯形加壓鋼板固定治療脛骨下段嚴重粉碎性骨折38例，效果滿意。報告如下：

臨床資料

一、一般資料

本組38例患者，41例肢體，男23例，女15例，年齡20—53歲，平均36歲，單側肢體35例，雙側肢體3例，開放性8例，閉合性33例，車禍22例，壓砸傷10例，墜落傷4例，其他傷2例，38例患者肢體均呈嚴重粉碎性骨折，4例伴有部分骨缺損，6例累及脛骨下關節面，30例累及脛骨下段骨折。

二、治療

閉合性骨折術前行跟骨牽引5—7天，開放性骨折立即手術。手術方法：在連硬外麻醉下，取小腿下段前外側弧形切口，（開放性骨折據創面損傷情況決定）依層次切開，盡量減少骨膜剝離及周圍組織損傷，將碎骨快復位，根據骨折復位情況決定植骨方法，分周圍植骨及髓內植骨，骨源來自髂骨，髓內植骨取含內外板的髂骨塊修整圓柱狀，置于骨折兩端髓腔內，周圍植骨則取髂骨塊修剪成條狀，置于骨折縫周圍。根據軟組織損傷及骨折碎塊情況選定6孔或8孔梯形加壓鋼板置于脛骨內側或外側固定。術后切口旁放置皮管引流48小時，41例肢體有10例術后采用石膏外固定。

三、結果

本組38例患者均得到隨診及隨訪，最長3年，最短6個月，平均22個月，愈合時間：最短4周，最長18周，平均8周。所有病例無骨髓炎，骨不連發生，2例創面感染，經創面換藥，加強抗感染治療后好轉，6例合并脛骨下關節面骨折患者后期出現創傷性關節炎表現。

四、討論

1.開放復位內固定及植骨的必要性，脛腓骨下段骨折的治療應注意防止成角或旋轉移位，以保持正常生理弧度，使膝關節和踝關節能夠平行一致。對于脛骨下段嚴重粉碎性骨折，傳統的手法復位、根骨牽引及石膏外固定不易使碎骨快復位，及矯正畸形，同時脛腓骨骨折一般愈合時間較長，長時間石膏固定必然對膝、踝關節造成影響。另外，由于肌肉萎縮、肢體負重等因素，固定期間易發生骨折再移位。脛骨的營養血管由脛骨干上1/3后外側突入，在致密骨內行一段距離后進入骨髓腔，脛骨下段骨折時營養血管易受損，致局部血運差，易發生延遲愈合及不愈合。所以開放性復位內固定一期植骨對治療脛骨下段嚴重粉碎性骨折有很大的必要性。

2.植骨是治療脛骨下段嚴重粉碎性骨折及骨缺損的有效方法。（1）、周圍植骨，當脛骨下段骨折碎塊較大，復位好且無明顯骨缺損時，鋼板固定穩妥后，采用髂骨條于骨折線周圍植骨。（2）、髓內植骨加周圍植骨，當骨折塊較小，不易復位，骨折間存在骨缺損時，取含有內外板的髂骨塊，修整呈圓柱狀，填塞于骨折兩端髓腔內，將碎骨快復位，用鋼板固定骨折部及髓腔內的植骨塊，采用帶皮質骨的髂骨柱髓內植骨，是把它作為“生物髓內針”，主要起固定作用。加上鋼板螺釘固定髓內骨塊，增加了斷端的穩定性，髓內植骨的同時骨折線周圍骨缺損處必須填充松質骨及髂骨條，以恢復骨質結構的完整性，加壓鋼板固定髓內植骨能使骨折端獲得良好的接觸，骨折線周圍植骨可起到固定、充填缺損和促進骨生長的作用。

3、固定 在骨折內固定中，我們選用徐莘香【1】教授研制的梯形自動加壓鋼板，該鋼板符合等強度原理，應力遮擋小，中央抗彎抗扭強度大，又具有一定彈性，有利于骨折局部早期獲得堅強的內固定，中晚期肢體負重時有利于應壓力通過骨折部，有利于骨痂生長和骨的塑造，同時該鋼板體積小，固定時創傷小，鋼板兩端變薄變窄，可減少該部的應力集中，避免鋼板破壞和應力骨折，對于脛骨骨折鋼板放置位置從生物力學觀點來看，鋼板應放于

脛骨張力側一面，小腿雙骨折后，脛骨骨折端受小腿后外側肌收縮作用，張力側應在脛骨的內側面【2】，但在臨床實踐中，當骨折碎塊位于脛骨外，側或脛骨內側皮膚損傷嚴重時，我們將鋼板置于脛骨外側，以固定碎骨塊，防止骨缺損及鋼板外露，本組38例（41例肢體）患者中，28例鋼板置于脛骨前內側，13例鋼板置于脛骨前外側，在隨訪中未見有骨不連及再骨折現象。

五、術后處理

對于下肢骨折患者術后知道特別重要，本組38例患者，41例肢體骨折，28例術后未用內固定，1—2周臥床加強肌肉鍛煉及關節功能鍛煉，3—5周扶雙拐下地，患肢不負重活動，6—8周扶單拐行走，9—12周逐漸棄拐行走，這樣肢體功能在骨折愈合過程中得到恢復，同時通過功能鍛煉，促進骨折愈合及骨的塑形。本組10例肢體骨折術后用石膏外固定，8例一月后去除，逐漸加強功能鍛煉，在鍛煉過程中，定期隨診、隨訪防止因鍛煉不當而導致骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合或內固定物斷裂。

參考文獻：

[1].徐莘香、施德廣，齊斌，梯形自動加壓鋼板的研制與臨床應用，中華外科雜志 1988，26：667-672

[2].胡波江，小腿內側入路鋼板固定治療脛腓骨骨折，中華骨科雜志1998，18：249-250