肝淀粉樣變1例

李媛媛韋艾凌潘 哲

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧530023）

肝淀粉樣變1例

李媛媛1韋艾凌2潘 哲2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧530023）

淀粉樣變是一組由不同結構的蛋白質在不同組織的細胞外間質和血管壁沉積引起的病變；淀粉樣蛋白可沉積于不同的系統和器官,表現出復雜的臨床癥狀。當淀粉樣物侵及肝臟, 并引起肝功能損害而出現的一系列相關臨床表現，則被稱為肝淀粉樣變性。肝淀粉樣變的報道病例少，廣西中醫藥大學第一附屬醫院收治1例，現報道如下。

肝淀粉樣變；肝臟腫大；肝穿刺活檢

1 病例報告

患者，女，45歲，因“右上腹脹痛不適半年”于2014年7月30日09:26入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現右上腹脹痛不適，伴乏力，口干口苦，厭食油膩，無身目黃染、無腹瀉，無嘔吐、黑便及雙下肢水腫等癥狀。曾就診于當地醫院，查肝功能示丙氨酸氨基轉移酶（ALT）54U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）47U/L；乙肝兩對半、腫瘤五項陰性；腹部B超：肝脾腫大。診斷為“肝臟腫大查因”，治療（具體用藥不詳）后未見好轉，遂轉入我院診治。門診擬“1、右上腹脹痛查因”收住院。既往史：發現“左室肥厚”、“十二指腸降部息肉（已鉗除）”、“胃竇慢性胃炎”病史2月余。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等內科疾病病史，否認肝炎、結核等傳染性病史。查體：T 36.2 ℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/69mmHg。全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。神志清, 皮膚鞏膜無黃染，無肝掌，可見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。面頰發紅，舌無腫大。甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，雙肺未聞及干濕性啰音。心界在正常范圍內， 心率85次/分，律齊。未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，右上腹可觸及一約5cm×6cm大小包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及。肝上界第五肋間，腹部移動性濁音陰性，肝區及雙腎區無叩擊痛, 雙下肢無水腫。入院診斷：右上腹脹痛查因。入院后輔助檢查：血常規示白細胞10.5× 109/L，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白101.0g/L，紅細胞壓積0.3000，血小板424×109/L，網織紅細胞計數0.026；尿常規示β2微球蛋白：5.25。大便常規正常。肝功能示ALT 27U/L，AST 52U/L，γ谷氨酰轉移酶（γ-GT）238U/L，總蛋白（TP）53.7g/L，白蛋白 29.9g/L，球蛋白23.8g/L，堿性磷酸酶：647U/L；凝血功能示凝血酶原時間16.0秒，凝血酶原時間活動度68.00%；乙肝病毒-DNA:N/A低于檢測限IU/ml。腫瘤五項示糖類抗原125（CA125） 44.54U/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199在正常范圍。感染性四項、抗ENA抗體七項，DSDNA，ANA未見明顯異常。外周血管B超：雙側頸外靜脈管徑贈寬；雙側頸內靜脈未見異常；胸片示心影增大。胃鏡檢查示（十二指腸降部）炎性息肉；（胃竇）輕度慢性胃炎。上腹部MRI平掃+增強：肝臟、脾臟體積明顯增大，信號欠均勻，增強掃描肝、脾實質強化欠均勻。肝周、脾周見弧形液性信號影，腸系膜和腹膜后未見淋巴結腫大。雙腎、腎上腺大小、形態、位置正常，左腎見多個類圓形囊性信號影，增強掃描未見強化。結論：（1）肝、脾腫大，原因待查，請結合臨床進一步檢查；（2）少量腹水；（3）左腎多發小囊腫。胸部CT平掃：兩肺紋理增多，兩肺上下后段及下葉背段見結節狀、條索狀告密度影，邊緣清楚；縱膈及兩肺門見多發淋巴結，最大者短徑約1.2cm，部分淋巴結可見鈣化影；心影增大，心包見少量液性密度區；兩側胸腔見窄帶狀液性密度影。骨髓檢查示取材欠佳，骨髓增生估計活躍，粒系占60%，紅系占10%。肝臟活檢病理：鏡下見肝組織結構尚存單不規則，匯管區輕度慢性炎，血管壁（小動脈為主）粉染均質淀粉樣物質沉積，官腔稍受壓；界板區及小葉內散在輕度慢性炎細胞浸潤；肝竇周隙及部分竇內彌漫粉染淀粉樣物質沉積，肝細胞廣泛萎縮變小，散在核大、雙核、多核肝細胞，輕度細胞內淤膽，散在點狀壞死；肝竇稍擴張；中央靜脈周圍亦見淀粉樣物沉積。特殊染色肝竇周隙、小動脈壁剛果紅陽性（見圖1），PAS陰性；網狀支架可見部分破壞（網染）。組織形態結合特染、臨床（患者有肝、脾腫大、左室肥厚及尿β2微球蛋白升高等）資料，病變符合肝淀粉樣變，請臨床進一步排查繼發性或其他原因淀粉樣變的可能。

圖1　肝組織剛果紅染色(×400)

2 討論

淀粉樣變性是一種罕見的系統性疾病,其特征是異常的前體蛋白的錯誤折疊形成不穩定的自動聚合物導致淀粉樣原纖維形成主導β-折疊結構[1]。這些纖維可沉積在不同的器官,并逐步影響器官的結構和功能[2]。最常見的累及器官包括心臟、腎臟、肝臟、胃腸道、自主和周圍神經系統。肝臟是淀粉樣變常累及的部位[3-5]。當淀粉樣物物質沉積于肝臟，并引起肝臟病理改變及相關臨床表現，則被稱為肝淀粉樣變性。到目前為止，被確認為構成淀粉樣變的蛋白前體至少有28種[6]。根據淀粉樣物質中纖維蛋白前體的化學結構種類的不同，淀粉樣變性可分為原發性、繼發性、透析相關性、家族性、老年性以及局限性等6種類型[7]。臨床上最常見的類型是原發性淀粉樣變即淀粉樣輕鏈型(AL型)。AL型淀粉樣變主要累及肝、脾和腎臟。肝淀粉樣變在臨床上可表現為腹脹、納差、乏力、肝功能異常、肝脾腫大等。本例以腹脹、納差、肝功能異常以及肝腫大為主要臨床表現?；痉螦L型累積肝臟病變表現，可能屬于此類型。

肝淀粉樣變在臨床上較罕見，缺乏相關方面的認識，臨床診斷困難，所以容易產生無法確診甚至誤診誤治。在臨床上出現下列表現者，應考慮肝淀粉樣變可能：（1）不明原因出現肝臟腫大明顯（特別是肝臟腫大與酶學變化不符合）。（2）堿性磷酸酶明顯升高而其他肝功能輕度異常，如本例患者ALT、AST輕度升高，膽紅素不高。（3）尿或血中檢測到單克隆蛋白。（4）B超、CT或者MRI提示病變者，用藥療效差，必要時行B超引導下肝臟穿刺活檢活檢以明確診斷。淀粉樣物質可與剛果紅染料反應在偏光顯微鏡下顯示出蘋果綠雙折射。取肝組織活檢，進行剛果紅染色可明確診斷。有研究顯示，該病的中位生存期為3.8年。該病目前尚無特殊有效治療方法，治療的目的主要是抑制淀粉樣物質的產生和異常沉積，延長生存期。治療主要是支持治療及病因治療，支持治療包括常規利尿、保肝及輸人血白蛋白等對癥治療；AL型多應用馬法蘭與潑尼松聯合方案（MP 方案），文獻報道66.7%的患者有較好的臨床應答[8]。針對本例患者在利尿、保肝及輸白蛋白等支持治療無明顯效果的情況下，筆者欲行針對病因治療方案即 MP方案，但患者未接受，并要求出院，建議對此類患者可試用。

3 結論

對于不明原因引起肝臟彌漫性腫大，肝功能異常，腹水，排除其他常見疾病時，或者同時伴有心臟、腎臟等組織器官損害者，需考慮肝淀粉樣變可能。必要時宜盡早性肝臟穿刺活檢以明確診斷。本病目前仍無特異性治療，但早期診斷、早期干預，及時處理相關并發癥，可改善患者預后。

[1] Cibeira MT,Sanchorawala V, Seldin DS,et al. Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients[J]. Blood,2011,118(16):4346,52 .

[2] Kyle RA,Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases[J].Semin Hematol, 1995,32(1):45-59.

[3] Ebert EC,Nagar M.Gastrointestinal manifestations of amyloidosis[J].Am J Gastroenterol,2008,(103):776-787.

[4] Ikeda S.Diagnosis and treatment in systemic amyloidosis[J]. Rinsho Byori,2008,(56):121-129.

[5] Park MA, Mueller PS, Kyle RA,et al.Primary (AL) hepatic amyloidosis:clinical features and natural history in 98 patients[J].Medicine (Baltimore),2003,(82):291-298.

[6] Sipe JD,Benson MD,Buxbaum JN,et al. Amyloid fibril protein nomenclature:2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis[J].Amyloid,2010,(17):101-104.

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[8] Girnius S,Seldin DC,Skinner M,et al.Haematologica. Hepaticresponse after high-dose melphalan and stem cell transplantationin patients with AL amyloidosis associated liver disease[J].Haematologica,2009, (94):1029-1032.

One case of liver amyloidosis

Amyloidosis is a group of diseases of different structures of proteins in the extracellular matrix deposition and vascular wall caused by different organizations; amyloid may be deposited in different systems and organs, showing complex clinical symptoms. When the amyloid invasion and liver and cause liver damage and the emergence of a series of clinical manifestations, is called hepatic amyloidosis. Hepatic amyloidosis reported fewer cases, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University admitted one case, it is reported below.

Liver amyloidosis; liver enlargement; liver biopsy

R575

A

1008-1151(2015)11-0076-02

2015-10-10

李媛媛（1988－），女，廣西玉林人，廣西中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫藥防治肝癌的理論及實踐指導。