食管癌根治性放療191例療效分析*

劉 楊，王昆侖，袁 翎

鄭州大學附屬腫瘤醫院放療科 鄭州450008

根治性放療是治療食管癌的主要手段之一，近年來隨著三維適形放療技術(three-dimensional radiotherapy，3DCRT)及調強適形放療技術(intensity modulation radiotherapy，IMRT)的廣泛應用，局部控制率及生存率呈上升趨勢［1-2］。作者通過對鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的191例食管癌根治性放療患者的診治資料進行回顧性分析，探討、評價預后的影響因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集2009年5月至2012年5月在鄭州大學附屬腫瘤醫院首程接受根治性放療的191例食管癌患者的臨床資料，其中男116例，女75例，年齡36～88歲(中位年齡66歲)。病變位于頸段10例，胸上段59例，胸中段101例，胸下段21例。病理類型:鱗癌188例，腺癌2例，小細胞癌1例。放療前食管鋇餐造影顯示病變長度1．0～17．0 cm(中位數5．5 cm)，其中＜5 cm 者96例，5～7 cm者68例，＞7 cm 者27例。全組放療前檢查發現遠處轉移19例，合并淋巴結轉移者123例(縱隔淋巴結轉移80例、鎖骨上淋巴結轉移11例、胃周或腹主動脈周圍淋巴結轉移15例、10例同時合并鎖骨上淋巴結和縱隔淋巴結轉移、6例同時合并縱隔及腹腔淋巴結轉移、1例同時合并鎖骨上、縱隔及腹腔淋巴結轉移)。

1．2 放療方法 全組放療處方劑量為40～70 Gy(中位數61 Gy)。＜60 Gy 者37例，60～65 Gy 者63例，＞65 Gy 者91例。

1．2．1 調強放療 患者于CT 模擬機下定位，體膜固定、激光線三維標記，CT 圖像以數字化形式傳輸到三維治療計劃系統進行三維重建。根據CT 圖像，結合食管鋇餐造影及電子胃鏡檢查結果勾畫原發灶大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)和轉移淋巴結，其中縱隔轉移淋巴結GTV 的勾畫標準為短徑≥1．0 cm，食管旁、氣管食管溝、心膈角淋巴結為短徑≥0．5 cm［3-6］，食管原發腫瘤區內的淋巴結包在腫瘤GTV 內，遠隔部位淋巴結單獨勾畫為GTVnd。原發灶GTV 前后左右外擴0．6～1．0 cm、上下外擴3．0～5．0 cm 為臨床靶區體積(clinical target volume，CTV)，并根據淋巴結區域轉移的規律和解剖結構再修改相應部位的CTV;CTV 均勻外擴0．7 cm 為計劃靶區體積(planning target volume，PTV)，要求95%的PTV 接受處方劑量。全組患者均在6 MV 直線加速器上實施治療，1．8～2．0 Gy/次，1次/d，5次/周。

1．2．2 常規放療 患者于CT 模擬機下定位，第一階段采取前后兩野對穿照射，頸段及胸上段包括鎖骨上及縱隔淋巴引流區，胸下段包括縱隔及胃左淋巴引流區，處方劑量36～40 Gy;第二階段改兩斜野避脊髓照射達根治性處方劑量。

1．3 化療方法 191例患者中67例患者接受了化療，其中同期化療者43例，放療后鞏固化療者24例，均采用以順鉑為基礎的化療方案(PF 方案37例，TP 方案25例，其他方案5例)。

1．4 觀察指標 依據中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組2009年制定的《非手術治療食管癌的臨床分期標準(草案)》［7］，將患者分為各T、N、M 及TNM 亞組;觀察并記錄所有患者的治療完成情況，近期療效，1、2、3 a 的生存率和局控率，治療失敗原因，死亡原因。放療結束后6個月內原病變部位出現病灶者為局部未控，6個月后局部出現病灶者為腫瘤復發［8］。根據文獻［9］的食管癌放療后近期療效評價標準，于放療結束后1～3個月根據食管造影片評價療效。

1．5 統計學處理 采用SPSS 17．0 進行分析，應用Kaplan-Meier 法計算生存率及局控率，應用Log-rank法進行單因素預后分析，用Cox 回歸模型進行多因素預后分析(Enter 篩選法)。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 隨訪情況 截至2013年8月31日，隨訪1～47個月(中位時間17．6個月)，失訪1例，隨訪率為99．5%。隨訪時間滿2 a 者61例，滿3 a 者24例。隨訪方式包括電話、信件、返院復查和走訪等。

2．2 臨床分期結果 T1期8例、T2期54例、T3期77例、T4期52例，N0期68例、N1期81例、N2期42例，M0期172例、M1期19例，TNM Ⅰ期29例(T1N0M0期6例、T2N0M0期23例)、Ⅱ期80例(T1N1M0期1例、T2N1M0期26例、T3N0M0期21例、T3N1M0期32例)、Ⅲ期63例(T2N2M0期2例、T3N2M0期15例、T4N0M0期10例、T4N1M0期19例、T4N2M0期17例)、Ⅳ期19例(T1N0M1期1例、T2N0M1期2例、T2N2M1期1例、T3N0M1期4例、T3N1M1期2例、T3N2M1期3例、T4N0M1期1例、T4N1M1期1例、T4N2M1期4例)。

2．3 近期療效 完全緩解(CR)80例，部分緩解(PR)96例，無緩解(NR)15例，總有效率92．1%。

2．4 局部控制率及生存率 全組1、2、3 a 局部控制率分別為83．2%、62．3%、48．7%，生存率分別為64．9%、36．6%、30．2%，中位生存期為16個月。不同臨床分期、不同病變長度、不同最大病變橫徑患者生存曲線見圖1。

圖1 191例食管癌根治性放療生存曲線比較

2．5 預后影響因素 單因素分析顯示病變部位(頸段/胸上段/胸中段/胸下段)、病變長度(＜5 cm/5～7 cm/ ＞7 cm)、最大橫徑(≤4 cm/ ＞4 cm)、臨近組織是否受侵、T 分期、N 分期、TNM 分期與預后密切相關，而性別、放療方式、放療劑量、是否化療對預后未見明顯影響，見表1。將病變部位、T 分期、N 分期、M分期、TNM 分期、性別、放療方式、放療劑量、是否化療、放療方式進行Cox 模型多因素預后分析，結果顯示T、N 分期為影響總生存的因素，見表2。

表1 191例食管癌根治性放療Log-rank 法單因素預后分析

續表1

表2 191例食管癌根治性放療的Cox 回歸分析

2．6 死亡情況 全組共死亡130例，其中死于局部復發41例，未控32例，遠處轉移27例(10例為多發轉移、8例肺轉移、4例肝轉移、4例腦轉移、1例腹腔轉移)，局部復發伴遠處轉移3例，嘔血12例，食管穿孔5例，其他原因10例(冠心病3例、車禍1例、肺部感染2例、肝硬化1例、心包積液1例、窒息1例、胸腹腔積液1例)。

3 討論

食管癌患者早期癥狀隱匿，大部分就診時已喪失手術機會，或由于身體其他合并癥不能進行手術治療。根治性放療是食管癌非手術治療的主要手段。眾所周知，腫瘤分期是決定治療方案和評價預后的重要指標，該研究采用2009年11月在石家莊第五屆全國食管癌放療研討會上中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組討論并通過的《非手術治療食管癌的臨床分期標準(草案)》［7］進行分期，結果顯示病變長度、最大病變橫徑、臨近組織是否受侵、T 分期、N 分期、TNM 分期與預后密切相關，且多因素分析的結果提示臨床T、N 分期為影響食管癌非手術治療預后的最重要的因素。食管癌的臨床T分期即是以腫瘤浸潤深度為標準制定的，充分體現了病變最大橫徑浸潤深度對分期及預后的重要性，但腫瘤長度亦是影響食管癌預后的重要指標，該研究結果顯示腫瘤長度不同的患者1、2、3 a 生存率不同，這與我國食管癌分期中始終保留腫瘤長度這一指標相符。隨著精確照射的廣泛應用，發現食管原發病變最大層面上所顯示的直徑不僅與治療計劃設計有關，還影響病變靶區處方劑量所能涵蓋的范圍以及周圍重要器官的耐受劑量。以往研究［10］顯示病變直徑太大將導致靶區邊緣得不到有效的照射劑量，進而影響放療后的局部控制率和生存率，作者的研究也顯示了同樣結果。

食管癌淋巴結轉移的區域和數目是影響預后的重要因素，孔潔等［11］報道的792例食管癌3DCRT放療中N0組1、3、5 a 的生存率高于N1組和N2組。作者的研究結果與上述報道相一致。該研究中的單因素分析結果顯示病變部位與預后相關，且頸段、胸上段腫瘤患者生存率及中位生存時間相似，胸中段腫瘤患者與胸下段腫瘤患者相似;頸段、胸上段腫瘤患者療效優于胸中、下段腫瘤患者。傳統觀點［12］認為食管癌手術治療者以胸下段癌預后為好，接受放療者胸下段癌預后最差，原因可能為胸下段癌放療者多為手術篩選后病例，病期相對較晚有關。王瀾等［13］對781例不同部位食管癌患者進行預后分析得出頸段、胸上段癌療效更優，胸中、下段癌療效較差的結論，其中原因和機制尚不清楚。該組數據有待進一步分層分析，深入研究。

該研究結果顯示放療方式對預后未見明顯影響，但單因素分析結果顯示調強放療患者1、2、3 a的生存率及中位生存時間均高于常規照射患者，可能由于該組資料中常規照射患者較少，不足以體現差別。另外放療劑量高低與預后無關，提示增加放療劑量并不能有效延長放療后生存率，與以往研究［14］結果一致。

同期放化療是近年來比較認可的綜合性治療模式，國外已有許多報道［15-16］，國內目前尚無大宗病例多中心協作的研究證實其優于其他任何一種治療模式，哪種患者能從該種模式中獲益有待進一步證實。該研究中配合全身化療患者的生存率與未配合化療患者之間差異無統計學意義，但其2、3 a 生存率及中位生存時間均高于未配合化療者，是否提示配合化療可提高遠期療效有待進一步考證。國內一些研究已有類似報道，其中王瀾等［17］對209例中晚期食管癌同步放化療與單純放療的對照研究發現N0期患者可能是同步放化療的獲益人群，分層分析發現腫瘤體積＜45 cm3的患者同步放化療的總生存率高于單純放療，≥45 cm3的患者同步放化療與單純放療總生存率相似。因此，腫瘤體積小、臨床分期早、體質可耐受者，可能是同步化療的受益人群;反之，當腫瘤體積較大時，由于腫瘤負荷較重，乏氧細胞較多，無論采取何種治療方法，預后都較差。

總之，分期早晚仍是食管癌根治性放療的經典預后影響因素，非手術治療中的分期對判斷預后有參考價值。治療失敗的主要原因是局部復發和未控，其次是遠處轉移。病變部位以及配合全身化療的時機、用藥、周期數對預后的影響有待進一步探討。

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