腋緣移位肩胛體骨折的治療

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(南華大學附屬南華醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經驗·

腋緣移位肩胛體骨折的治療

曾德輝，賀洪輝，張衛，陸細紅，向亮

(南華大學附屬南華醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討Judet入路重建鋼板固定腋緣移位肩胛體骨折的治療效果。方法收治25例腋緣移位肩胛體骨折患者，按照Hardegger分型:肩胛體骨折25例(均伴有腋緣移位)，合并肩胛岡骨折4例，盂緣骨折2例，肩胛頸骨折1例。應用Judet入路重建鋼板固定，術后3～5天開始功能鍛煉。結果本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～45(24.3±8.3)月，手術時間60～210(136.2±40.8)min，術中出血量150～1000(408±141)mL，術后傷口感染1例，腋神經損傷1例，骨折愈合時間8～20(12.3±4.3)周，按Hardegger功能評定標準，優16例、良6例、可2例、差1例，優良率為88%。結論腋緣移位的肩胛體骨折應用Judet入路重建鋼板內固定，手術治療效果滿意。

肩胛體骨折; 重建鋼板; 內固定

肩胛體骨折是否需要手術目前尚存在爭議，本科自2009年8月～2013年8月對25例腋緣移位肩胛體骨折患者應用Judet入路行重建鋼板內固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例25例，男22例，女3例，年齡15～70(44.9±13.6)歲，受傷至手術時間3～29(6.04±6.15)天。受傷原因:車禍11例，高處墜落8例、砸傷4例，電擊傷2例。合并傷：胸部外傷13例，腦外傷6例，鎖骨骨折3例，腰椎骨折2例，肩關節脫位1例，臂叢神經損傷1例。按照Hardegger分型[1]:肩胛體骨折25例(均伴有腋緣移位)，合并肩胛岡骨折4例，盂緣骨折2例，肩胛頸骨折1例。

1.2圍手術期處理術前行肩胛骨正側位X(見圖1A)片及CT三維重建(見圖1B)檢查，應用Judet入路，沿骨膜下剝離，注意避免損傷肩胛上血管神經，暴露腋緣時用Kock鉗夾住脊柱緣，將肩胛骨拉向脊柱側，有利于手術暴露及操作，但避免損傷腋神經、旋肩胛動脈，術中發現腋緣處骨折往往已伴有旋肩胛動脈損傷，注意結扎止血。內固定選用重建鋼板[2]，固定原則是腋緣、脊柱緣、肩胛岡三面達到穩定(見圖1C)，使肩胛骨形成一個整體，鋼板預彎放置于肩胛骨邊緣骨質較厚處，先固定腋緣，注意避免螺釘打入關節腔，術后3～5天開始功能鍛煉。

1.3療效評定標準按Hardegger等[1]功能評定標準，根據肩關節活動度、外展肌肌力以及肩周疼痛程度分為優、良、可、差。

2 結 果

本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～45(24.3±8.3)月，手術時間60～210(136.2±40.8)min，術中出血量150～1 000(408±141)mL，術后傷口淺表感染1例，腋神經損傷1例，無內固定松脫、斷裂，骨折再移位并發癥發生。骨折均愈合，愈合時間8～20(12.3±4.3)周。按Hardegger功能評定標準，優16例、良6例、可2例、差1例，優良率為88%。

3 討 論

肩胛骨骨折后其臨床表現為肩關節活動受限，上肢處于內收位不能外展，患者不能平臥，肩關節輕微活動、咳嗽等可引起劇烈疼痛，如合并胸部、骨盆等其它部位損傷，則更是雪上加霜，患者保守治療非常痛苦，手術治療意愿相當強烈。早期由于肩胛骨穩定性喪失，其周圍附著肌肉受血腫刺激，肌肉痙攣，肩關節主動外展功能受限，患者因疼痛拒絕活動肩關節。晚期由于肩關節周圍肌腱粘連，肩胛骨畸形愈合使附著肌肉的起止關系和結構長度發生改變，導致肩關節動力平衡失調，出現肩胛下疼痛、肩外展無力、肩關節活動受限等功能障礙。

圖1 典型病例照片 A:術前肩胛骨正、側位片，B:術前CT三維重建，C:術后肩胛

“大多數肩胛骨骨折并不需要手術治療，移位明顯的肩胛骨骨折才考慮手術治療”這個論斷讓許多醫生產生誤解，造成經驗不足的醫生對肩胛骨骨折的治療常未引起足夠的重視，耽誤了病人的手術時機，造成患者肩胛下疼痛、肩關節外展肌無力、肩關節活動受限等功能障礙。隨著人們生活水平的提高，對療效要求越來越高，CT三維重建在肩胛骨骨折診治中的應用使人們對肩胛骨骨折的特征、損傷機制及骨折分類的認識亦不斷提高，越來越多的作者認為積極手術治療肩胛骨骨折有利于肩關節功能恢復[3]。目前對于盂窩、盂緣、肩胛頸、肩峰骨折的治療已基本形成共識，但對肩胛體骨折是否手術治療，什么情況下需手術治療尚存爭議。本文作者認為腋緣是否移位可以做為肩胛體骨折是否需要手術治療的判斷標準，這是因為：

(1)肩胛骨腋緣、肩峰、肩胛骨上緣這三條骨嵴被甄平等[4]稱為“三柱”，這三條同向排列的骨嵴對肩胛岡上下與該骨嵴基本平行走行的肌肉起到支架作用。腋緣骨質厚，附著肌肉多，其穩定性對整個肩胛骨的穩定性，以及維持肩關節周圍肌肉起止關系、結構長度、肩關節的穩定性起著至關重要的地位。肌腱袖肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱均起自肩胛體，這些肌肉收縮時可保持肱盂關節的穩定性；前鋸肌亦止于肩胛體，收縮時使肩胛骨拉向胸廓，肩胛下角向外側旋轉，促肩關節上舉及前推。當肩胛體腋緣骨折移位，整個肩胛骨的形狀發生改變，其穩定性破壞，其附著肌肉的起止關系和結構長度隨之發生改變，肱盂關節穩定性下降，肩關節周圍肌肉動力平衡失調，出現肩胛下疼痛、肩關節外展肌無力、肩關節活動受限等功能障礙。手術治療的意義在于恢復了肩胛骨的穩定性與解剖結構，恢復了肩關節周圍肌肉的動力平衡，有利于早期功能鍛煉，為肩關節功能恢復奠定良好的基礎。(2)肩胛體腋緣骨折移位，普通肩胛骨正側位X片顯示清晰，不需要借助CT三維重建檢查，臨床醫師判斷簡單，有利于基層醫院開展手術。

關于手術時機，韓志強等[5]認為肩胛骨骨折宜在傷后1～2周內手術，超過3周不主張手術，肩關節功能鍛煉術后2周進行。本文作者認為傷后超過3周的患者仍可考慮手術治療，本組患者因合并傷有2例手術時間超過3周，術中可見大量骨痂生成，骨折基本穩定，但清除骨痂后仍能比較容易復位，雖然手術時間延長，出血量增多，但術后肩關節疼痛及活動較術前明顯改善，因此傷后超過3周不能作為手術的禁忌癥。同時肩胛骨為非負重骨，手術內固定已達即刻穩定，為防止肩關節周圍肌腱粘連，術后鍛煉時間宜早，本組患者在術后3～5天就開始主動鍛煉，術后恢復快，無內固定松動、斷裂、骨折不愈合等并發癥發生。

肩胛骨腋緣的穩定對整個肩胛骨的穩定以及保持肩關節周圍肌肉動力平衡有著至關重要的地位，腋緣移位的肩胛體骨折應用Judet入路重建鋼板內固定，手術治療效果滿意。

[1] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG,et al.The operative treatment of scapular fracture[J].Bone Joint Surg(Br),1984,66(5):725-731.

[2] 黃強,張玉富,蔣協遠.改良Judet入路治療肩胛骨骨折的初步探討[J].中國醫刊,2013,48(8):56-58.

[3] 鄭士偉,楊鐵毅,邵進,等.鎖定鈦板內固定治療不穩定肩胛骨骨折[J].中國骨與關節損傷,2014,29(7):719-720.

[4] 甄平,劉興炎,李旭升,等.肩胛骨頸部骨折合并肱骨頭脫位的外科治療[J].骨與關節損傷雜志,2002,17:329-331.

[5] 韓志強,狄東華,陳永華.兩種切口治療肩胛頸及肩胛外側緣骨折的比較[J].吉林醫學,2012,33(34):7440-7441.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.025

2015-03-07；

2015-05-14

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(此文編輯：蔣湘蓮)