等滲硫酸鎂術前霧化吸入對甲狀腺手術患者氣管內插管相關并發癥發生的影響

等滲硫酸鎂術前霧化吸入對甲狀腺手術患者氣管內插管相關并發癥發生的影響

王密周1，彭霄艷1，馬倩2,艾登斌1

(1 青島市市立醫院·青島市臨床麻醉研究中心，山東青島 266011；2 寧夏醫科大學總醫院腫瘤醫院)

摘要：目的探討等滲硫酸鎂術前霧化吸入對全麻甲狀腺手術患者氣管插管時心血管反應、術中氣道壓力及術后咽喉痛的影響。方法擇期行甲狀腺腫物切除術的患者100例，隨機分為硫酸鎂組和對照組各50例?；颊呗樽黹_始前30 min，硫酸鎂組與對照組分別吸入7.5%的硫酸鎂溶液5.0 mL或 0.9%氯化鈉注射液5.0 mL。比較兩組患者氣管插管時血流動力學相關參數的變化、麻醉維持過程中的氣道壓力及術后咽喉痛評分、血漿Mg2+濃度。結果硫酸鎂組與對照組患者入室基礎值和麻醉誘導完成后血壓、心率值無明顯差異(P均>0.05)，但氣管插管開始至氣管插管完成時間段內硫酸鎂組血壓及心率均較對照組低(P均<0.05)；硫酸鎂組麻醉維持過程中平均氣道壓、峰值氣道壓均較對照組明顯降低(P均<0.05)；兩組患者術后30 min咽喉痛評分無統計學差異(P均>0.05)，術后2～24 h硫酸鎂組咽喉痛評分較對照組降低(P<0.05)，兩組血漿Mg2+濃度比較無統計學差異。結論 甲狀腺手術患者術前霧化吸入等滲硫酸鎂可有效抑制氣管插管所引起的應激反應，使插管前后血流動力學更平穩，并能有效降低麻醉維持過程中患者氣道壓力，減輕患者術后咽喉痛。

關鍵詞：硫酸鎂；霧化吸入；甲狀腺腫瘤；甲狀腺手術；氣管插管反應；手術并發癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.025

中圖分類號：R581文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-03-26)

氣管內插管技術的廣泛應用使許多危重疑難疾病、呼吸及心跳驟停的患者手術受益，但氣管插管存在如插管后嗆咳、心血管系交感反應、氣道壓增高、術后咽喉痛等諸多并發癥[1]。2013年3月～2014年8月，我們采用術前霧化吸入7.5%等滲硫酸鎂的方法，觀察了其對全麻甲狀腺手術患者氣管插管時心血管反應、術中氣道壓力及術后咽喉痛的影響?，F將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料擬行全麻下甲狀腺手術的患者100例，男34例、女66例，年齡28～69歲，平均45歲。身高(164.4±8.7)cm，體質量(58.6±12.4)kg。入選標準：①單側甲狀腺良性腫瘤手術患者；②全麻經口氣管插管患者；③術前評估無插管困難；④ ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤術中插管喉結構顯露良好(Cormack-Lehane分級Ⅰ～Ⅱ級)；⑥全身麻醉插管時間1～2 h。剔除標準：①存在困難氣道的患者；②術中快速冰凍切片檢查，診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者；③術前存在高鉀或高鎂血癥；④術前檢查發現有肝腎功能不全的患者；⑤有精神神經癥狀表現及不能表達的患者；⑥有咽喉部炎癥者(咽炎、喉炎)。將100例患者隨機分為硫酸鎂組與對照組各50例。

1.2麻醉方法①麻醉前霧化吸入實驗藥物：患者麻醉開始前30 min進入麻醉準備間，按既定吸入方案，硫酸鎂組與對照組分別吸入7.5%的硫酸鎂溶液5.0 mL、 0.9%氯化鈉注射液5.0 mL。吸入時氣動氧流量控制在2 L/min，吸入時間為10～15 min，待藥物完全霧化并被吸入，霧化器內無液體剩余時停止。②麻醉監護:患者入手術室后行心電監護、無創血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)監測，開放上肢靜脈，局麻下，行右側(或左側)上肢橈動脈穿刺置管術，并連接傳感器、監護儀行有創動脈壓監測。平靜平臥吸純氧5 min后，取患者血壓穩定狀態時的值為基礎血壓值。麻醉誘導前常規輸入復方氯化鈉注射液200～300 mL擴容。③麻醉誘導及插管:依次靜注給予倍他米松10.52 mg,咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg；給藥時間約60 s，緩慢靜注丙泊酚1 mg/kg，待患者意識消失后給予順式苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，面罩加壓給氧，肌肉松弛滿意后由經驗豐富的麻醉醫師(主治醫師及以上者)行氣管插管(30 s內完成)。根據患者性別和身材因素選取內徑(ID)為7.5～8.0 mm的加強型氣管插管。插管完成將氣管導管套囊充氣，使用VBM氣囊測壓表調整套囊壓力至20 mmHg。氣囊壓力調整完成后連接麻醉機持續性進行機械通氣，并連接呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監測，呼吸參數設置潮氣量(VT)：6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)：10～12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，氧流量1.5 L/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。④麻醉維持及蘇醒：術中采用靶控輸注全憑靜脈麻醉(TIVA-TCI)；瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，調節丙泊酚泵入速度維持腦電雙頻指數值為50±5；適時追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03～0.05 mg/kg，控制麻醉維持過程中患者4個成串刺激(TOF)值為0。術畢靜脈給予新斯的明0.035 mg/kg，同時以新斯的明∶阿托品=2∶1比例伍用阿托品，用以拮抗殘余肌松作用，拮抗后患者肌松監測值達到90%以上時拔除氣管插管。拔管后送入麻醉后監護室(PACU)。

1.3監測指標①血壓、心率(HR)：監測橈動脈穿刺置管完成，平靜吸氧5 min(h0)、麻醉誘導完成后(h1)、氣管插管開始至氣管插管完成時間段內(h2)最高血壓及此時的HR、氣管插管完成后5 min(h3)患者的血壓、HR。②血漿Mg2+濃度：分別采集患者入室前(h-1)和h0時的動脈血，行電解質測定，測定血漿中Mg2+的濃度。③平均氣道壓(PAP)和峰值氣道壓：分別記錄插管完成后10 min、20 min、30 min、1 h患者的PAP和峰值氣道壓。④咽喉疼痛評分：分別于術畢送入PACU后的第30分鐘及術畢送入病房的第2、4、8、24小時使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛，并記錄各時刻的評分。

通信作者：彭霄艷

2結果

2.1兩組氣管插管后血壓、HR變化硫酸鎂組與對照組麻醉時間分別為(72.1±22.7)、(69.3±25.8)min，兩組比較，P>0.05。兩組氣管插管后血壓、HR變化結果見表1。

表1　兩組SBP、DBP、MAP、HR水平比較

注：與同組內前一時點比較,*P<0.05；與對照組同時點比較,△P<0.05。

2.2兩組血漿Mg2+濃度比較硫酸鎂組與對照組h-1時點血漿Mg2+濃度分別為(0.90±0.14)、(0.92±0.08)mmol/L，h0時分別為(0.91±0.09)、(0.93±0.11)mmol/L，兩組同時點比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.3兩組PAP和峰值氣道壓比較與對照組相比，硫酸鎂組患者術中各時點峰值氣道壓、PAP較對照組降低(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術中不同時點PAP、峰值氣道壓比較

注:與對照組同時點比較，*P<0.05。

2.4兩組術后咽喉痛評分比較兩組術后30 min咽喉痛評分比較無統計學差異(P>0.05)；術后2～24 h，硫酸鎂組咽喉痛評分低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

全麻插管過程中的氣管插管反應是指由于喉鏡刺激會厭部及氣管導管刺激氣道壁而產生的應激反應，這一反應是機體本身固有存在的防御機制，使機體可耐受類似的外來刺激。通常情況下，對于無器質性病變或無明顯合并癥的患者影響輕微，一般不致發生意外，但對于心血管系統調節較差的群體，尤其是老年、冠心病、高血壓患者，可能會出現嚴重的心腦血管事件[2]。因此，將這種保護性應激反應控制在合理水平，維護循環穩定，是目前麻醉醫師所面臨的問題[3]。

表3　兩組術后不同時點VAS評分比較(分， ± s)

注:與對照組同時點比較，*P<0.05。

本研究結果顯示，霧化吸入硫酸鎂后，應激反應明顯降低。其可能機制：①硫酸鎂的降壓作用：硫酸鎂作用于細胞膜、肌漿網L-型鈣通道，限制肌漿網內Ca2+外流，抑制依賴Ca2+活化的肌質網鈣釋放通道，從而舒張血管平滑肌，達到降壓目的；增加前列腺環素的合成并抑制血管緊張素轉化酶的活化，使血管張力反應性降低[4]。②硫酸鎂的鎮痛作用：Mg2+阻滯Ca2+內流，非競爭性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體通道，單獨應用時可顯示阿片樣鎮痛藥物的特性；Mg2+能增強阿片類藥物的鎮痛效應；鎂離子可有效阻止外周NMDA受體的活化，阻斷外周有害信號向中樞神經系統傳遞[5,6]。

本研究我們發現，兩組患者實驗前后血漿Mg2+濃度均在正常范圍，實驗前后Mg2+濃度差異無統計學意義。其可能機制是Mg2+在氣管表面阻滯了外周感受器NMDA受體的活化，使外周有害信號無法向中樞神經系統傳遞，從而降低了氣管插管應激反應的水平。此結果與Bilir等[7]研究理論相符。

氣管插管后及氣管插管存留期間，可出現刺激性的氣管、支氣管收縮，尤其易出現在行甲狀腺手術的患者中[8]，因手術部位在頸部，氣管兩側，手術過程中會從外部反復刺激氣管，加之受氣管內部插管的影響，術中易引起氣管、支氣管平滑肌收縮，使氣道阻力增加。因此應選擇適當的藥物減輕或避免氣管、支氣管平滑肌收縮。近年來國內外文獻報道霧化吸入等滲硫酸鎂溶液具有舒張氣道平滑肌，降低氣道阻力的作用，臨床7.5%等滲硫酸鎂霧化吸入是治療支氣管哮喘和COPD急性加重時常用的方法[9]。其可能機制：①Mg2+能抑制神經-肌肉接頭間隙處乙酰膽堿的釋放，使Ca2+的釋放減少，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；②Mg2+可抑制終板膜上乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性，抑制神經纖維和平滑肌的應激性。

咽喉痛是氣管插管最為常見的術后并發癥之一，其發生可能與下列因素有關[10]：①創傷性喉鏡檢查或放置鼻胃管或吸痰操作粗暴可能損傷咽喉黏膜；②氣囊設計和壓力影響氣管黏膜的毛細血管灌注；③氣管導管與聲門和后咽壁的接觸可能導致水腫或損傷。本研究結果表明，7.5%等滲硫酸鎂霧化吸入可顯著減少氣管內插管全麻患者插管后咽喉痛的VAS評分，這與 Gupta等[11]研究結果一致。

綜上所述，術前7.5%的硫酸鎂霧化吸入可有效抑制氣管插管所引起的應激反應，維持插管前后血流動力學平穩，并能有效降低麻醉維持過程中患者氣道壓力及減輕術后咽喉痛，可在全麻氣管插管中使用。

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