意大利醫療體系運行的特點及啟示

何香芹

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意大利醫療體系運行的特點及啟示

何香芹

【摘要】通過總結在意大利錫耶納大學醫院3個月進修學習過程中的見聞，分析了錫耶納大學醫院及意大利全民醫療概況、醫療管理與服務體系及其具體特色等，并闡述了在錫耶納大學醫院學習中感受到的醫院社會人文服務特點等。認為意大利的醫療服務體制不完全適合我國國情，但在醫療資源管理、?？漆t生的工作模式、人文關懷服務、理念等方面值得借鑒。

【關鍵詞】意大利；醫療體系；分級診療；急診急救醫療；人文關懷

作者單位:272011濟寧市第一人民醫院超聲科

2015年9月～11月，受國際應急管理學會醫學委員會的派遣，有幸進入意大利錫耶納大學醫院進修學習3個月， 從而對錫耶納大學醫院及意大利醫療管理與服務體系、分級診療、醫院運營、急診急救體系、慢病管理等異國醫院管理特色和文化有了一定的了解和認識，尤其是對我國醫療管理工作帶來一些有益的啟示和借鑒。

1　意大利全民醫療及錫耶納大學醫院概況

1.1意大利全民醫療特點

意大利實施住院全免、門診需支付掛號費的全民醫療付費形式。但牙科和整形為自費醫療，部分大區牙科只需支付掛號費。意大利醫療服務在2013年世界衛生組織（WHO）醫療服務質量排名中位列世界第二，持續改進、精益求精的理念，是其醫療體系獲得成功的保障［1-2］。意大利國家有嚴格的問責機制，如果各醫療局或大學醫院不能維持收支平衡，負責人會被嚴格追責。意大利大區醫療完全自治，由國家財政撥款，各省只需對所有公民提供平等醫療服務及保證收支平衡。

1.2錫耶納大學醫院概況

錫耶納大學是世界上建校最早的4所大學之一，創建于1240年。錫耶納大學醫院原名圣瑪利亞醫院，起源于歐洲朝圣路上的教會醫院，始建于1029年，位于意大利中部托斯卡納大區的錫耶納省省會錫耶納市，坐落在錫耶納古城郊外的一個小山丘上，規模只有600多張床位，卻是一家有著近1000年歷史的醫院。錫耶納大學醫院有636張日夜住院床位、72張日住院床位、37張急診急救觀察床位及16個新生兒重癥暖箱。2014年門診量3 064 550例次，急診50 971例次，收治住院患者30 352例次，平均住院天數6.7天。工作人員約3000名，醫院年業務收入約1.35億歐元。該院在神經科、心肺移植、皮膚科、神經放射、腫瘤免疫治療、急危重新生兒重癥監護、急癥救治等方面獨具特色。其中，免疫科、兒科、器官移植、風濕科等一直位于歐洲乃至世界的前列，是一所國家級高度專業化的醫院。

2　意大利醫療管理與服務體系

2.1意大利醫療機構體系

意大利醫療機構主要分為地區醫院和大學醫院，其中地區醫院相當于我國的一、二級醫院，而大學醫院相當于三級醫院，僅在有醫學院的城市，直接歸大區管理。醫院等級并不代表醫療水平的高低，部分常規診療可能在地方醫院具有更好的診治條件和就醫流程。各級醫療機構之間既有競爭，又有合作，各地方醫療局以及大區醫療局對各級醫療機構既有監管，又有統籌安排，維持著整個國家醫療的高效運轉。政府撥款到各地方醫療機構，地方醫療機構向大學醫院購買相應的醫療服務，三級醫院主要提供地方醫院不能提供的醫療服務，地區醫療機構之間維持在平衡狀態。全大區唯一的心臟移植中心就設置在錫耶納大學醫院，其負責全大區心臟移植患者的治療，如果其他地方醫療局有患者需要進行心臟移植，會由直升機轉運至錫耶納大學醫院進行治療。該診療方式避免了重復建設，保證了醫院的高效運行。二級醫院也會走差異化發展的道路，以保證自身的收支平衡，比如托斯卡納大區的格羅塞托醫院，為一家二級醫院，就有全歐洲最大的機器人手術培訓基地和手術室，負責全大區乃至全國的機器人手術。由于醫療資源的高度統一管理，各個醫療機構之間能夠資源共享和互相協作，例如整個托斯卡納大區根據地理方位只有3所醫院設有高壓氧艙，如有需要，患者院間轉運十分方便。先進的醫療體系設置使資源的使用配置合理有效，避免了資源的重置與浪費。

2.2意大利分級診療模式［3-4］

意大利居民患病后，由家庭醫生負責首診，如果因為患者病情需要，需要到醫院進行檢查或進一步治療，家庭醫生會開具處方，由患者自由決定選擇哪家醫院進行治療或檢查，家庭醫生會全程跟蹤患者的就醫過程，根據實際情況還可負責協助患者與醫生溝通。這促使各大學醫院與各地方醫療局附屬的醫院必須不斷改進醫療質量，提高患者的就醫體驗，以吸引更多患者，從而維持收支平衡。在家庭醫生之間也存在著競爭，家庭醫生的收入依據為所管轄的患者數量，由地方醫療局付費，患者可以自由選擇家庭醫生。家庭醫生服務好、技術水平高，患者選擇就會多?；颊呖梢栽诟鞔髤^間自由就診，享受同等的免費醫療服務，這可能導致部分地區能吸引更多的病源，從而得到更好的發展。

2.3意大利的醫療體系

意大利的醫療體系［5］是以家庭醫生門診為單位、社區醫療為基礎、醫院醫療為最后保障的衛生系統框架。全科（家庭）醫生主要負責患者各科常見病的診斷及治療，并擔當健康衛生知識普及與咨詢、疾病篩查等。全科醫生需要在大學6年畢業后再接受3年的家庭醫生培訓，通過考核并獲得大區衛生局的開業許可才能成為一名真正的家庭醫生。而?？漆t生需在大學6年畢業后再上5年的?？拼T士，通過一系列的考核獲取相關資格，才可以受聘于醫療機構，成為國家公務工作人員。所有的?？漆t生都經過了高度專業的訓練。

門診實行預約制，即先全科、后?？颇Ｊ?，主要由家庭醫生開具化驗單、B超、X線攝片等申請單，然后去相關醫院預約檢查。家庭醫生根據各項檢查結果判斷患者是否需要轉至?？漆t院接受?？漆t生的治療。家庭醫生與各級醫療機構共享醫療信息，在社區醫療和醫院之間扮演著承上啟下的角色。通過首診家庭醫生和預約制度，節省了國家的財力資源，也減輕了?？漆t生的負擔，讓?？漆t生有更多的時間、更大的耐心提供給需要幫助的人群。意大利的多數公民在罹患普通疾病時會選擇適合的醫院，而不是盲目涌向大醫院。

2.4急診急救路徑及醫療服務體系［6-7］

2.4.1急診就診路徑

意大利公民就醫途徑主要包括常規路徑和急診路徑。每位公民一般都有一名家庭醫生，由家庭醫生開具處方，進行住院或門診治療。意大利政府不允許患者隨意到醫療機構看急診，一般疾病如進入急診，無優先權，還需交付35歐元掛號費。急診科一般根據患者病情危重程度分為紅、黃、藍、綠、白5種顏色的號，由人工和電腦共同完成評估分診，由急診室首站服務的專業護士根據患者癥狀及體征，通過軟件系統確定、區分相應級別，依次診治。紅、黃兩色不用付費、不需等待，且優先處置；藍、綠、白需要付費，且越向后越需要等待。此措施可大大減少“非急診或假急診”患者，真正保證急診的“急優先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。

2.4.2急診急救醫療服務體系

意大利具有較完善的急診急救醫療服務體系，其突出特點是急救指揮中心的分級調度。調度中心根據急救電話區分病情的輕、重、緩、急，經過初步判斷后由系統做出重要的標注，并根據標注調用不同類型的急救站點和不同類型的車輛。該急救系統由大區急救中心、省急救中心和地方急救站組成，并與各級醫院一級急診、二級急診及院內治療形成急救體系一體化。

2.4.3意大利急診急救體系的組成

意大利急診急救體系包括志愿者、全科醫生、護士、118急救中心、院內急救體系組成。意大利急救體系由公共醫療體系和救護志愿者協會組成。救護志愿者協會始于14世紀，其所有救護運送工具均由志愿者中心自籌善款購買，并接受公共醫療體系的統籌調度。118急救中心負責接聽急救電話，其工作人員是接受過5年制以上護理專業教育的護理人員；急救中心每個操作臺前均設4臺電腦，分別裝有雷達定位、意大利地圖、電話顯示器及患者病情基本信息的表格，可根據病情輕重及地理位置派出合適的急救人員及急救交通工具，如急救車或直升飛機。在意大利的街道上，不同的街區隨處可見救護車?？奎c，車上有值班待命的志愿者和醫護人員。急救服務必須在3分鐘之內出發，30分鐘內到達醫院。在救護車和直升機上都配有相關的設備，如便攜式B超機、心電圖機等，在救護途中就可把輔助檢查結果傳送給急救中心的醫生，其負責從電腦網絡上閱讀并進行分析診斷，以便及時與院內急救中心或急診科的醫護人員聯系溝通，做好院內急救準備。通常意大利的腦卒中患者可以在45分鐘之內進行溶栓治療。

2.4.4兒童急診的特點

兒童急診頗具特色，除了裝修裝飾突出兒童環境要求外，還設置了心理室、專門的警務室，前者可緩解兒童及其家長的緊張、恐懼心理，后者主要是隨時處理“虐童”事件，從而充分保護及保障兒童權益。

2.5醫院管理模式

醫院實行企業管理，財政由政府全額撥款，要求醫院做到收支平衡。醫護人員是國家公務工作人員。醫院管理實施醫療、行政兩條線。院長分總院長、醫務院長和行政院長?？剖夜芾碇?，醫療質量由科主任負責，1名醫務處工作人員協助管理科室醫療的收支平衡，并及時反饋給科主任和行政院長?？傇洪L由大區任命，副院長則由總院長任命。對院長的考核及評價，除了醫療質量、醫院建設、醫療成果、項目開展、科研發展等指標外，還有1項最重要、最直接的指標就是醫院的收支平衡。醫院財務管理實行層層負責制，如出現收支明顯“赤字”，第1年警示警告，第2年辭退或換人。員工一般實行36小時/周的工作制，同時鼓勵多勞多得，醫務人員的地位非常高，且收入豐厚，尤其是婦科和兒科醫生。

2.6醫療服務費用支付方式

意大利的醫療服務按單一病種的診斷相關分組（Diagnosis Related Group, DRG）付費，甚至包括住院患者入院后的5餐。其醫療服務改革包括對就醫流程的簡化、合理分析就醫的每個步驟、盡量減少患者占床等。住院患者按照DRG進行費用結算，DRG則按照主要診斷類別（Major Diagnostic Categories，MDC）編碼分類，共分為26類、579種。編碼只是為了單一病種結算時方便，當患者出院時由軟件按照患者接受的診療自動生成，編碼與主要診斷、處置過程等相關，根據生產的編碼打包付費。而門診也有部分打包付費項目，除了患者支付的掛號費，差額由各大區支付給醫療機構。

2.7質量控制監管考核體系［8］

醫院對質量的管理采用實時網絡監控，使用專門的評估公司設計制作的軟件，該軟件包括600多項指標，其中對很多指標均會給出一個平均值，該平均值在年初計劃時制定，如某種疾病的住院天數，軟件根據患者實際住院天數與該平均值進行比較，若出入較大，立刻分析就診的各步驟，找出原因并解決。但有些項目代表的是醫院醫療的最高水平，會導致評分減低或收支失衡，經醫院領導討論，有可能繼續實施，并從其他地方進行補償。另外，還需對藥品、消耗品、手術室、設備維修及人力資源等進行成本核算。對于醫療服務的投訴均通過專門的渠道和機構來解決，患者與醫務人員不直接參與，所有投訴按標準程序處理，分管行政主管或院長在限期內親自回復每一起投訴，并有社會工作者全程參與。規范、順暢的醫患溝通渠道避免了醫患雙方的直接沖突，營造了和諧順暢的醫療關系。

2.8醫療志愿者服務體系

意大利的志愿者無處不在，并無償提供各種急需的幫助。全國共有52個志愿者協會，如自愿獻血、捐臍帶血、捐胎盤、協助教學、母乳庫母乳捐獻等志愿者協會。意大利的每個社區都設有1個志愿者中心，中心的運作完全靠慈善捐款。在參加志愿者服務之前，須根據不同的崗位要求，經過志愿者協會的培訓并取得資格證后才能從事志愿者服務活動。其完善的志愿者體系為各項社會事務的順利運作節約了大量的成本，也極大地體現了人文關愛。

3　意大利醫療管理與服務特色

3.1精細化管理的實施

醫院專門安排了一堂精益理論學習課程，讓我們感觸頗多。醫院配備了專門的精細化管理［9-10］團隊，從管理人員的角度對醫院進行精細化管理，如以下3個案例：①減少住院患者平均住院時間的管理內容如下：精細化管理團隊隨機跟蹤10例患者，從其進入急診室就診，到最后出院的全部流程，繪制出患者的移動路徑以及在每一步驟消耗的時間，并與相關臨床科室討論，確定哪些路徑或時間是必須的，哪些是可以精簡的，哪些不是必須但又不能精簡的，最后確定患者住院期間的流程，從而制定措施，降低平均住院日。②為了提高急診室醫生的工作效率，精細化管理團隊隨機跟蹤10名急診室醫生，觀察他們在每班的移動距離，繪制出移動路徑，最終通過改進急診室的物品擺放等，減少急診室醫生在值班期間的移動距離，提高其工作效率。③為了優化每個臨床科室的庫存管理，避免庫存不足或過多的問題，精細化管理團隊協助臨床科室改進了庫房擺放，使每種物品占據一格，并在格子底部劃上不同的警戒線，這樣當物品庫存量減少到警戒線以下時，醫護人員可一目了然，便于及時進行補充，且補充過程中會按要求將效期近的物品擺放在前列，以盡早使用，避免浪費。

3.2質量考核系統中的持續改進［11］

托斯卡納大區醫療局設計了一個醫療考核系統，該系統包括600多項指標，對全大區的地方醫療局和大學醫院進行考核。每項指標無及格線，也沒有滿分，而是將全部醫院單項得分進行排列，分布到一個靶向圖上，這樣每家醫院就會知道自己這項指標在全大區的位置，既可一目了然，還可了解自己的努力方向。在其中一次考核中，錫耶納大學醫院在住院患者等待時間這一指標上，為全大區墊底醫院，甚至差于某些二級醫院。醫院立即分析原因，發現主要原因為患者預約前的檢查不完善、醫院床位過于緊張等。為此，醫院立即制定了如下改進措施：①與轉診的二級醫院協商，針對每類患者，告知二級醫院在安排患者預約進入錫耶納大學醫院前需要完善的檢查，并在完善檢查后再進行預約；②成立預住院中心，幫助預約的患者盡快完善未完成的檢查；③成立出院中心，盡快騰出床位接受新患者。上述改善措施實施后，極大地提高了醫院效率，解決了患者住院等待時間過長的問題。

3.3院前管理的優化

醫院將手術分為門診手術、日間手術、住院手術及復雜手術4個等級，在住院前或手術的前1天，麻醉師會根據不同的手術對患者進行評估，再按等級不同實施不同標準的臨床路徑，進行打包式術前檢查，所有檢查項目均在1天之內完成。院前管理的目的是為了降低患者的住院天數、加強患者合適的術前評估、確?；颊甙踩y一的臨床路徑、優化擇期手術安排、擬定最優化的床位時刻表等。

3.4嚴格的住院與“日住院”管理

住院途徑分為急診入院和流動性入院兩種，兩種途徑必須有家庭醫生、?？漆t生或118急救中心的值班醫生確診后的住院處方，住院手續由院前預住院管理中心的護士長根據各?？谱≡捍参磺闆r進行安排。常規或日住院的術前檢查均集中在預住院中心完成，檢查結果發送到相關住院科室?！叭兆≡骸本褪窃谠簳r間不超過12小時，還稱“日間服務”或“日手術”，一般是上午入、下午出，或者是下午入、次日早出。通常流產、化療、腎透析等只需要“日住院”，這樣既減少了醫院及患者負擔，節省了醫療資源，又縮短了住院時間。

3.5庫房物品及藥物儲存的合理管理

醫院采用不同顏色的色標和不同類型的條帶將物品進行分類，并根據科別、種類，安全合理地對物品進行分區。這種精準的管理方式既有利于患者也方便了醫護人員，其價值為：讓患者在最正確的地方、用最少的時間、付最合理的錢、享受最優質的服務，而工作人員則可花最少的時間提供最快速高效的服務。

3.6老年病及慢性病的專項服務管理

意大利政府將老年病和康復治療作為專項服務，逐步減少綜合性醫院的床位和人員，相應增加老年病護理院和康復醫院的數量與規模。錫耶納大學醫院從1500張床位逐步減少至636張床位，人員分流到康復醫院或中心，這樣有效調整和合理配置了醫療資源，使得初級醫療保健及社區醫療得到進一步發展，住院管理得到進一步加強。這為我國當前進行的醫藥衛生體制改革帶來了一些啟示。

3.7社會人文服務特色鮮明

3.7.1對兒童權益的保護與關愛服務

醫院處處體現了以人為本和對生命的呵護。醫護人員對患者極有耐心，且充分尊重患者的權利，并對其隱私、疼痛給予關注，特別是對兒童及新生兒的疼痛與心理更為關注，并采取了一系列措施：①住院期間，各種診療均不讓患兒感到疼痛、恐懼，避免使用任何措施限制自由。②選擇適合兒童的環境布置，如整個醫院及科室的設計、配置、病房布置都充分考慮到兒童的心理特點；采用樂園式的建筑風格，選擇明快多變的色彩和具有創意的各色墻面；醫院為不同年齡階段的兒童設置了不同的娛樂室、圖書室、電腦室等；另外，醫護人員卡通圖案的工作服也有利于減輕患兒與工作人員溝通交流的障礙。③在兒科住院期間，母親可定期進來進行肌膚接觸，若母親不能過來，護士需定期進行撫摸擁抱。④兒童手術前，父母中可有一人在術前準備室陪伴。⑤每周二還有扮作小丑醫生的志愿者陪患兒做游戲、玩魔術，以減輕其緊張、恐懼心理。

3.7.2錫耶納大學醫院內的人文關懷

人文關懷呈現于醫院的每個空間。為了滿足患者心理及信仰的需求，醫院門診大廳旁設置有一個小教堂；教堂旁邊為小商鋪，以滿足醫患需求；在門診大廳中央是一個早餐吧，從早晨7：30一直營業到下午；餐廳的一角設立了小圖書館，有志愿者服務，可以隨時借閱圖書。

科室文化濃厚，參觀醫院時可以看到，在走廊的大廳內有不同行業的患者贈送的作品，也有醫生團隊的合影和醫生與家人的合影，據說這樣可以減輕醫患之間的壓力，讓患者更加信賴醫生，有利于醫患和諧。

醫院還非常重視對職工的職業防護，包括放射防護、化療藥物防護、醫療廢物防護。醫院還有自己的托兒所，以照顧職工入學前的子女，因為他們覺得一個民族的整體素質主要決定于婦女和兒童。

4　體會

4.1意大利的醫療服務體制不完全適合我國國情

意大利的醫療服務體制有些并不符合我國國情，但其醫療服務模式中有很多地方是值得我們學習和借鑒的，如按病種結算、社區家庭醫生負責首診的分級診療等，這些問題我們也正在進行和探索。

4.2意大利對醫療資源實行高度統一管理

這種對醫療資源的統一管理可使各個醫療機構之間能夠資源共享和互相協作，讓資源配置使用合理高效，從而有效避免了重置和浪費。其對我國的借鑒意義為：我國應當強化國家對醫療資源的剛性規劃和宏觀管理。

4.3意大利?？漆t生的工作模式及理念等值得借鑒

意大利?？漆t生的工作模式、人文關懷服務 、和諧的工作氛圍、良好的醫患關系令人感動，值得我們借鑒。此外，學習后印象最深刻的是理念，意大利醫生們對工作和生活的積極態度值得學習，他們熱愛自己的工作，治學嚴謹，樂于交流，善于團隊協作，醫患之間如同朋友，此外，他們的病例資料保存非常完整，以上種種均值得我們學習和堅守。

參考文獻

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·醫院評價·

Characteristics and revelation of the operation of medical system in Italy

He Xiangqin. Ultrasonography Department of Jining No. 1 People’s Hospital, Jining 272011,China

【Abstract】The paper analyzes the overview, medical management and service system and the features thereof of Siena University Hospital and the universal health care in Italy based on the knowledge summarized in the 3-month further studying in Siena University Hospital, Italy. It also describes the characteristics of the social and humanistic services of the hospital that the author learnt during her study in Siena University Hospital. It is believed that Italy’s medical service system is not entirely suited to Chinese conditions. However, it is worth learning from the medical resource management, the working modes of specialist physicians, the humanistic services and concepts.

【Key words】Italy; Medical system; Hierarchical medical system; Emergency and first-aid medical service; Humanistic care

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.009

收稿日期：（2016-02-29）