轉移性肝癌72例患者介入治療臨床療效及影響因素

邱景賢

(安徽省蕪湖市皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院　安徽　蕪湖　240032)

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轉移性肝癌72例患者介入治療臨床療效及影響因素

邱景賢

(安徽省蕪湖市皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院安徽蕪湖240032)

【摘要】目的:探討轉移性肝癌行介入治療的臨床療效及影響預后因素。方法:收集我院行介入治療的72例轉移性肝癌患者，其中原發癌灶行手術切除者34例，未手術切除原發灶者38例；通過DSA造影證實72例患者中，病灶為乏血供患者30例，富血供患者27例，中等血供15例，對于腫瘤病灶為富血供、中等血供患者進行肝動脈化療栓塞(TACE);乏血供病灶行肝動脈灌注化療。結果:原發癌灶手術切除組半年生存率(76.5%),較未手術切除者(36.8%)具有明顯性差異(P<0. 05)。肝動脈化療栓塞治療組患者半年生存率(78.9%)，較肝動脈化療藥物灌注治療組患者(29. 4%)具有高度顯著性差異(P<0.01)。結論：轉移性肝癌患者，如果患者情況良好，應盡可能切除原發癌灶，并輔以化療，局部治療等綜合治療。轉移性肝癌根據其血供不同選擇相應的介入治療方式，可取得較好的臨床效果。

【關鍵詞】肝癌；轉移性；介入放射學；化療栓塞

肝轉移癌是常見的惡性腫瘤之一，手術治療被認為是肝轉移癌的首選治療方案。但是大部分患者被確診肝轉移時，轉移灶常為多發性，單純切除轉移病灶效果并不明顯。有研究表明，"直接切除肝癌轉移灶的手術治療方式，患者的術后生存率未見明顯提高" 。隨著影像介入技術的飛速發展，肝轉移癌治療取得了良好臨床療效。為進一步探討轉移性肝癌臨床治療療效及影響因素，從我院介入病房2008年8月至2014年12月收治的患者中，整理收集出72例轉移性肝癌患者，總結分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：72例患者中，男56例，女16例，最小年齡32歲，最大年齡78歲，中位年齡49.8歲。原發癌灶行手術切除者34例，未切除者38例，其中源自胃腸道腫瘤42例，肺癌肝轉移11例，胰腺惡性腫瘤肝轉移5例，乳腺腫瘤肝轉移5例，宮頸癌肝轉移9例。71例患者經病理組織學明確為惡性腫瘤，1例乳腺癌根據鉬靶，MRI影像學資料明確，對于肝臟的轉移灶通過相關影像學診斷,部分患者穿刺活檢病理檢查明確。

1.1.1 肝臟轉移情況：肝臟轉移灶位于左肝葉13例，右肝葉42例，侵犯兩側肝葉17例。2個以下轉移灶數有28例，轉移灶數3個以上21例,轉移灶超過5個以上患者有13例,轉移灶直徑在2cm以內有28例，直徑在2~5cm有42例,腫瘤最大徑>5cm患者有10例。所有患者在治療時無肝功能嚴重受損表現，皮膚鞏膜無嚴重黃染,無大量腹水。11例患者在原發腫瘤術后半年發現,40例在原發腫瘤術后2年發現,15例在原發腫瘤術后3年以上發現。6例為原發腫瘤與肝轉移同時發現。

1.1.2 臨床表現 患者以腹部包塊，厭食，腹部脹痛痛不適就診42例.常規隨訪體檢發現26例,因意外情況偶然發現的3例。

1.2 方法 所有入組患者均在DSA下行腹腔動脈及肝動脈造影,明確肝轉移瘤主要供血動脈，是否存在動靜脈瘺、門靜脈癌栓及阻塞程度，肝臟轉移瘤的數目、大小尺寸等情況。而后根據肝轉移瘤血供不同，分為肝動脈灌注化療組(TAI，30例)與肝動脈化療栓塞組(TACE，42例) .72例患者采用Seldinger法行經皮右股動脈穿刺，將導管選擇性插入腹腔動脈分支膽總動脈，再繼續向前推進，進入肝總動脈，乏血供腫瘤患者采用肝動脈灌注化療，化療藥物為阿霉素、奧沙利鉑 、5-氟尿嘧啶(5-Fu)等多種藥物聯合應用。富血供及中等血供者采用肝動脈化療栓塞，栓塞劑常用超液化碘油，一般用量5 30ml，根據術中情況選擇用量。 術中導管頭端盡可能地超選擇至腫瘤的肝段或亞肝段的動脈支,碘油治療間隔4 6周左右。根據各項檢查數據及影像檢查資料重復介入治療。

1.3 療效評價

近期療效以首次治療后1月，根據臨床癥狀，體征及影像學檢查評價。

療效判定根據改進的RECIST 標準進行評估，完全緩解CR ：所有目標病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%并維持至少1月以上。(CR+PR)/總例數為有效率。近期療效按患者6、12、24個月術后生存率評價。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0軟件包進行統計學分析，P<0.05視為有顯著性差異。

2.治療結果

轉移性肝癌原發癌灶手術切除者半年及一年生存率較原發癌灶手術未切除者生存率具有顯著性差異(P<0. 05)，見附錄表1.患者中行肝動脈化療栓塞共42例，單純肝動脈置管灌注化療30例。其中CR18例(25%)，PR 39例(54.1%)，有效率 CR+PR 58例(80.6%)，SD8例(11.1%)，PD 6例(8.3%)。整理并記錄了所有患者行介入治療后不同時間生存率見附錄表2.

表1　原發癌灶手術切除組與未行手術切除組的生存期比較

表2　肝動脈化療栓塞組與肝動脈化療灌注組的的生存期比較

3.討論

肝臟是血源性轉移癌極易好發的器官，據權威機構統計表明"在惡性腫瘤的病程進展中，原發腫瘤約25%以上會轉移到肝臟,將近約75%的病人在晚期發生肝轉移。研究所知，癌細胞的轉移是一個多步驟的復雜過程，對于一個直徑大于2cm的原發腫瘤灶來說，每天可釋放大量的癌細胞進入血液循環(約 34 × 10 6 個 / 克瘤組織)。肝血竇由于缺乏完整的底膜，且肝血竇內有孔徑較大的窗孔，腫瘤細胞極易穿透駐留。此外肝臟豐富的雙重血液供應亦有助于轉移癌細胞栓子取得營養供應。到達肝臟的高轉移性腫瘤可分泌大量肝細胞生長因子，促進了腫瘤細胞的增殖。因而肝臟內轉移灶往往比其他部位轉移灶進展快得多。治療上轉移性肝癌以外科手術切除為首選治療方式，對于肝轉移病灶數目小于4個且局限于一個肝葉，無手術禁忌首選手術切除。術后5年生存率據相關研究報道達40%左右。但在臨床實踐中，大多數肝轉移患者往往由于轉移性癌灶較多、侵犯范圍廣、轉移瘤體積過大、或伴有其他部位臟器轉移而無法進行手術。過去傳統的靜脈化療方式，毒副作用大，很多患者不能承受，且治療效果不佳，生存期短。近年來介入治療迅猛發展，經肝動脈化療栓塞術成為肝轉移患者保守治療中最常見的治療方法。原發性肝癌約95%血供來源于肝動脈，據相關文獻報道，肝轉移癌的血供亦多數來源于肝動脈[5-6]，此外肝動脈化療栓塞通過將化療藥物與栓塞劑有機混合注入腫瘤血管內，栓塞劑作為藥物載體，使大部分化療藥物停留在腫瘤內緩慢釋放，腫瘤病灶受到缺血和高濃度化療藥物的雙重殺傷。因此，無論從肝臟惡性腫瘤主要血供來源還是肝臟解剖結構的特殊性，以及肝動脈化療栓塞機理，介入治療都是肝轉移癌最佳治療方法之一。此外需要特別提到的是，肝轉移瘤即使乏血供型，肝動脈與門靜脈間可通過肝竇相通。碘油經肝動脈注入后能滯留于肝竇內，有時可反流入門靜脈。同時肝內腫瘤轉移灶、包膜外浸潤病灶也有肝竇供血，故碘油抗癌藥化療栓塞劑對乏血供型和門靜脈癌栓也有治療作用。本研究肝動脈化療栓塞治療組半年，1年及2年生存率90.5% 、76.2%、38.1%較肝動脈單純化療藥物灌注治療組相應時間生存率53.3%、36.7%、20.0%明顯增高，兩組結果具顯著性差異(P<0. 05)。此外，轉移性肝癌，一般屬癌癥末期，原發癌灶與患者的預后密切相關。本研究72例患者原發癌灶行手術切除組半年生存率(82.4%) 較未手術切除組(42.1%)具有顯著性差異(P<0.05)。此結果說明原發癌灶切除可延長轉移性肝癌患者的生存期，提高患者生存率。

本文分析總結，對于轉移性肝癌患者，在患者一般情況良好，條件容許情況下，應盡可能手術切除原發癌灶，并結合全身化療、局部治療等綜合治療。肝轉移瘤病灶，在肝功能未嚴重受損，無明顯黃疸和門靜脈主干未被癌栓完全栓塞等絕對禁忌癥情況下，可行肝動脈化療栓塞治療，以提高患者術后生存率，延長患者生存期。當然，還有許多問題需要思考，比如TACE治療后聯合全身化療的用藥方案尚不統一，TACE聯合全身化療在取得較好療效后如何結合II期手術治療，療效不佳時如何聯合其他局部治療等均需要在以后的臨床研究中進一步研究解決。

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【中圖分類號】R322.4+7

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0076-02