20例閉角型期新生血管性青光眼聯合手術療效分析

龐彥利

20例閉角型期新生血管性青光眼聯合手術療效分析

龐彥利

【摘要】目的 觀察閉角期新生血管青光眼的治療效果。方法 回顧性分析2014年4月～2015年8月我院20例新生血管青光眼的臨床資料，均為新生血管性青光眼閉角期，視力光感者5例、無光感者15例，依據患者結膜厚薄及屈光間質透明情況分為A、B兩組。A組5例球結膜薄行周邊視網膜冷凍術聯合睫狀體冷凍術，B組15例依據屈光間質情況行復合式小梁切除聯合全視網膜光凝術或周邊視網膜冷凍術。所有行復合式小梁切除者術中應用0.25 mg/ml絲裂霉素C棉片3～5 min，術后依據患者結膜炎癥反應及濾過泡情況配合5氟尿嘧啶（5-FU）0.3 ml球結膜下注射抑制瘢痕化。術后隨訪3個月，觀察眼壓、并發癥及眼部疼痛緩解情況。結果 術前A組眼壓平均（50.12±6.20）mm Hg，B組平均（51.03±6.13）mm Hg，組間比較無明顯差異；術后第3天眼壓A組（28.63±5.74）mm Hg，B組平均（40±6.25）mm Hg較術前比均有差異；術后1周A組（21.63±5.86）mm Hg，B組平均（13±4.42）mm Hg較術前下降；術后1月時A組（25.31±4.72）mm Hg，B組平均（17±2.17）mm Hg較術前降低。A組術后異物感、疼痛及前房滲出較B組明顯，B組術后前房出血較A組多。結論 新生血管性青光眼閉角期通過個體化的手術方式選擇可有效的降低眼壓、緩解患者痛苦。

【關鍵詞】新生血管性青光眼；復合式小梁切除術；睫狀體冷凍術

新生血管性青光眼是一種繼發于廣泛性視網膜缺血的難治性青光眼［1］。按發病機制和病程發展可分為虹膜紅變前期，青光眼前期、開角型期及閉角型期［2］。NVG的治療較為棘手，藥物治療難以奏效，需采用綜合治療方法盡可能為患者減輕痛苦，保留部分殘余視力。我院對閉角期的新生血管性青光眼采用個體化的綜合治療方法，取得了一定的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2015年8月于我院住院治療的新生血管性青光眼20例20眼，其中男8眼，女12眼。年齡45～85歲，平均（60±4.32）歲，平均眼壓（50.51±6.57）mmHg，其中12例術前屈光間質混濁原因不明，8例能窺及眼底均繼發于視網膜靜脈阻塞。所有患者主訴眼痛及同側頭痛，用藥物無好轉。眼部檢查表現為虹膜和小梁面新生血管，瞳孔散大，對光反應消失，瞳孔緣色素外翻。房角檢查：房角新生血管，周邊虹膜前粘連，房角大部分或完全關閉。非接觸眼壓計測不出眼壓時采用Icare眼壓計進行測量。

1.2方法

1.2.1治療方法 將球結膜薄者分為A組，為避免應用絲裂霉素C等抗代謝藥物造成濾過泡滲漏及眼內感染等并發癥，該組患者選擇睫狀體冷凍+周邊視網膜冷凍術。球結膜正常者分為B組，B組內屈光間質透明度不影響眼內激光者先行全視網膜光凝治療后再行復合式小梁切除術，屈光間質混濁影響觀察眼底及視網膜光凝者行周邊視網膜冷凍+復合式小梁切除術。

1.2.2手術方法 常規術前準備，球后麻醉，開瞼器開瞼。（1）視網膜冷凝術：沿角膜緣全周剪開球結膜并向穹窿部鈍性分離，牽引4條直肌，用直徑2.5 mm、－70℃冷凍頭，在角膜緣后7～12 mm范圍進行周邊視網膜冷凝，每個象限2排，每排3個點，每點冷凝30 s。（2）睫狀體冷凝：于鼻上、顳上象限距角膜緣1.5 mm進行睫狀體冷凝，共冷凝9個點，每個點自冷凍1.5 min，冷凝溫度-70℃。（3）復合式小梁切除術：做下方角膜緣牽引縫線，上方穹窿為基底的結膜瓣，鞏膜面適度燒灼止血，做以角膜緣為基底、厚1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，大小約3.0 mm×4.0 mm，分離至透明角膜緣1.0～1.5 mm，用絲裂霉素C浸泡的棉片置于鞏膜瓣及結膜瓣下，放置時間3～5 min，取出棉片后迅速用大量平衡液反復沖洗手術野，于顳側周邊透明角膜處行前房穿刺，緩慢放液降低眼壓盡量避免虹膜面新生血管出血，切除板層鞏膜瓣下大小1.5 mm×2.0 mm的小梁組織，并作相應部位周邊虹膜切除，10-0尼龍線在鞏膜瓣兩角各對位縫合1針，鞏膜瓣兩腰處各縫1針調整縫線。10-0尼龍線間斷縫合結膜瓣。術畢使用典必殊眼膏涂眼，包扎術眼。術后根據情況應用止血、降眼壓、抗炎、止痛類藥物治療。行小梁切除手術者依據術后眼壓情況及時拆除調整縫線、按摩濾過泡及結膜下追加注射5-FU。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析， P＜0.05，差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術前、術后眼壓比較

表1 兩組治療組治療前后平均 IOP 對比情況

術前A組眼壓平均（50.12±6.20）mm Hg，B組平均（51.03± 6.13）mm Hg，無明顯差異（P＞0.05）；術后第3天眼壓A組（28.63±5.74）mm Hg，B組平均（40±6.25）mm Hg較術前比均有差異（P＜0.05）；術后1周A組（21.63±5.86）mm Hg，B組平均（13±4.42）mm Hg較術前下降（P＜0.05）；術后1月時A組（25.31±4.72）mm Hg，B組平均（17±2.17）mm Hg較術前降低（P＜0.05）。術后第3天B組眼壓高于A組差異有統計學意義（P＜0.05），術后1周B組眼壓低于A組（P＜0.05），差異有統計學意義。術后1月B組眼壓稍低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術后并發癥比較

A組患者術后均疼痛及異物感，伴前房滲出，術后多需止痛藥物應用。B組患者術后前房出血多，鞏膜瓣下積血常見，眼疼及異物感、前房滲出很少。無淺前房發生。

3　討論

新生血管性青光眼是一種破壞性強，失明率高的難治性青光眼，其致盲率高達92.4%［3］。臨床NVG主要是由視網膜缺血、缺氧導致血管生成因子激增形成。血管生成因子表達過多促進了新生血管的生成并且阻礙了房水引流，最終導致眼壓升高［4］。NVG根據發生機制及病程發展可分為3期：青光眼前期即虹膜紅變期、開角型青光眼期及閉角型青光眼期［5-6］。青光眼前期的虹膜面出現新生血管及纖維增殖膜，房角寬角無新生血管及纖維增殖膜，患者眼壓＜21 mm Hg，患者一般無眼部充血及疼痛，很少就診。隨著病變進一步進展，虹膜面出現大量新生血管及纖維增殖膜，房角開始出現新生血管及纖維增殖膜且發展迅速，眼壓升高＞21 mm Hg，部分患者出現輕度眼脹痛及透明。房角逐漸關閉進入閉角型青光眼期，角膜水腫明顯，房角基本全部關閉，患者常以眼疼及頭痛難忍就診。

近年來，NVG的治療理念發生了較大的變化，NVG的治療原則：解除視網膜缺血缺氧狀態、控制眼壓、治療原發?。?］。臨床上NVG的治療方法較多，但單獨一種方法往往治療效果不理想［8］。PRP及周邊視網膜冷凍通過破壞視網膜赤道部及周邊部耗氧量大的視桿、視錐細胞降低視網膜耗氧量而改善視網膜的缺氧狀態。睫狀體冷凝可破壞睫狀體組織，減少睫狀體血流，使睫狀突的毛細血管閉塞，從而減少房水生成，降低眼壓，緩解疼痛。而小梁切除術可形成新的濾過通道，降眼壓幅度較高。如果我們能將改善視網膜缺氧狀態、消除新生血管的治療與控制眼壓的手術治療相聯合降提高手術成功率。但同樣也面臨睫狀體冷凝過度或不足，濾過術后濾過區瘢痕化、濾道阻塞及抗代謝藥物應用并發癥的問題。

本組研究中我們將患者按球結膜薄厚分組進行治療，小梁切除術中MMC選用0.25 mg/ml的低濃度進行應用、術后依據患者濾過泡情況及時追加5-FU球結膜下注射，術后無結膜愈合不良、薄壁濾泡及濾過泡滲漏發生。B組術后3月眼壓控制良好，患者痛苦解決，術后3天時眼壓仍高考慮為術中為降低眼壓突降導致的前房出血鞏膜瓣密閉縫合所致、另外術中術后濾道凝血堵塞也是一種因素，3天后隨著出血及凝血的平衡、凝血塊的逐漸吸收濾過泡通暢、調整縫線的及時拆除、球結膜下及時追加5-FU注射、有效的濾過泡按摩，患者眼壓下降且維持良好。A組患者隨避免了濾過泡的并發癥、降低了突然的眼壓變化導致的前房出血過多，但術后疼痛、異物感明顯，全部予鎮痛藥物治療，炎癥減輕后異物感仍明顯2例患者影響日常生活行球后注射鹽酸異丙嗪后好轉。

綜上所述，NVG對抗青光眼藥物不敏感，手術效果不佳容易導致眼內出血或者眼壓再次升高，故需慎重選擇手術治療的方式［9］。我院依據閉角型期NVG患者具體情況選擇個體化的聯合手術治療，取得了較好的降眼壓效果，解決了患者的痛苦。但聯合睫狀體冷凍降眼壓術后眼壓控制難以預計，且患者異物感明顯不建議優先選擇。復合式小梁切除術中前房出血量稍多、若行虹膜周切前先行虹膜面新生血管燒灼或水下電凝可能會減少前房出血提高早期手術成功率。此外濾過術后對濾過泡的貼心護理也是手術成功的關鍵。長期治療效果還有待觀察。

參考文獻

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Analysis the Curative Effect of 20 Cases Neovascular Glaucoma With Anterior Chamber Angle Closure by Combined Surgey

PANG Yanli Department of Ophthalmology，The Second People's Hospital of Puyang City ， Puyang He'nan 457000， China

［Abstract］Objective To analyse the therapeutic effect of neovascular glaucoma （NVG） with anterior chamber angle closure. Methods Totally 20 patients with NVG from April 2014 to August 2015 in our hospital， which the angle closure period， 5 patients with light perception ang 15 patients without light perception. According to the thickness of ball conjunctiva，they were divided to two groups （A，B）. group A were with thin conjunctiva，underwent the cyclocryotherapy combined with peripheral retinal cryotherapy. 15 cases in group B underwent combined trabeculectomy with panretinal photocoagulation or peripheral retinal cryotherapy. according to their refractive status 0.25 mg/ml mitomycin C was applicatied for 3 to 5 minutes， and after operation 0.3 ml 5-FU was subconjunctived to reduce the scarring of the fltering bleb. The patients were followed up for 3 months to observe the intraocular pressure， complications and the relief of pain in the eyes. Results In group A， preoperative intraocular pressure （IOP） was （50.12±6.20） mm Hg， and in group B it was （51.03±6.13） mm Hg， There was no signifcant difference. On the 3rd postoperative day， IOP in group A was （28.63±5.74） mm Hg， in group B was （40±6.25） mm Hg， both were lowered signifcantly. At 1 week after operations，the IOP were （21.63±5.86）mm Hg and （13±4.42） mm Hg， still lower than the preoperative. At one months after operations，the IOP were （25.31±4.72） mm Hg and （17±2.17）mm Hg， still lower than the preoperative. In group A ，the foreign body sensation， pain and anterior chamber exudation were significantly higher than that in B group， and in group B the incidence of anterior chamber hemorrhage was higher. Conclusion Correct choice of individuated surgical procedures in neovascular glaucoma can effectively lower the IOP， and relieve the pain of them.

［Key words］Neovascular glaucoma， Combined trabeculectomy，Cyclocryotherapy

【中圖分類號】R775

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）13-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.069

作者單位：濮陽市第二人民醫院眼科 ，河南 濮陽 457000

通訊作者：龐彥利，E-mail：pyl8307@163.com