產后胎盤植入的MRI診斷與介入治療的臨床研究

袁相晉

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產后胎盤植入的MRI診斷與介入治療的臨床研究

袁相晉

【摘要】目的 研究探討核磁共振診斷產后胎盤植入的影像學表現，并分析介入治療的臨床效果。方法 選取2010年1月～2015年1月我院收治的產后胎盤植入患者30例作為研究對象，所有患者均在產后出現大出血，并給予經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入治療術止血，術后分別對其實施腹部核磁共振常規掃描和增強掃描，觀察患者的胎盤影像學特征，以胎盤病理診斷結果為依據，分析MRI診斷的準確度。結果 所有30例患者均順利完成經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入治療，且止血成功，經DSA造影檢查，可見宮腔內有不規則的血竇或者血糊形成。胎盤植入的患者經MRI檢查均可觀察到不同程度的子宮增大表現，且植入部位處有局部子宮壁不均勻增厚或者膨隆表現，平掃可見植入胎盤在T1WI序列上呈等低信號，在T2WI序列上則呈現出不均勻高信號或者高低混雜信號。與病理檢查結果進行對照，胎盤的植入程度的判斷基本一致，準確率100．0%。結論 對產后胎盤植入并出現大出血的患者，采用經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入術治療能快速止血，結合MRI檢查，能夠通過影像學圖像清晰地觀察到胎盤的不同結構，侵襲浸潤情況，診斷的準確率高，更有利于植入胎盤的徹底清除，效果顯著，安全性好。

【關鍵詞】產后胎盤植入；MRI診斷；介入治療；臨床應用

胎盤植入指女性患者因子宮蛻膜發育不良等多種原因造成胎盤絨毛植入子宮肌層的情況[1]，在產科臨床上比較少見。本文就2010年1月～2015年1月我院收治的產后胎盤植入患者30例作為研究對象，探討核磁共振掃描（MRI）的診斷結果和介入術的治療效果，并分析其應用價值。具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2015年1月我院收治的產后胎盤植入患者30例作為研究對象?；颊呔浶g后胎盤病理診斷確診，且符合Baughman WC研究中關于胎盤植入的臨床診斷標準[2]：胎盤經徒手剝離困難，或需要通過手術方可對胎盤進行分離的情況；胎盤分離之后，在產婦的子宮收縮良好情況下出現難以控制的子宮大出血。

所有患者均先行超聲檢查，并排除合并胎盤病變以及母體患影響胎盤成熟度等疾病的患者。

患者年齡23～39歲，平均（29.7±2.9）歲。其中引產患者7例，順產患者11例，剖宮產患者12例。初產婦11例，經產婦19例。所有患者本次妊娠前均有明確的人工流產史或者剖宮產史，其中，人工流產的次數2～5次，平均（3.5±1.1）次，剖宮產史1～3次，平均（1.8±0.7）次?；颊叩脑兄?3～40周，平均（34.1±2.3）周。

患者均在產后出現大出血癥狀，出血量3 510.3～4 681.5 ml，平均（4 040.4±341.9）ml。均行經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入治療術治療，止血成功后采用MRI掃描對患者的胎盤情況進行檢查。后視患者自身情況給予藥物治療或清宮術等，徹底排出胎盤。

1.2方法

1.2.1介入治療方法 患者出現大出血后先要對其進行糾正休克治療，并采用數字減影血管造影（DSA）輔助實施雙側子宮動脈栓塞術。應用改良Seldinger技術實施穿刺插管，并通過插管將400 ml的全血快速注入到動脈中，進行血容量補充。然后，經髂外動脈及髂總動脈置入Cobra-2號導管，并將其固定在腹主動脈分叉上方2 cm的位置。經高壓注射器注入造影劑30 ml（注射壓力和速度分別為136.1 kPa和10 ml/s）。觀察患者的盆腔血管DSA影像學圖像，當宮腔內出現彌漫性造影劑外溢，并有血池形成，靜脈期影像持續存在的情況下，仔細辨別患者的病灶部位及動脈開口處。在出血側子宮動脈中迅速插入介入導管，先行抗生素注射，然后采用后使用明膠海綿顆粒（直徑在1～3 mm）栓塞出血動脈，經造影檢查顯示栓塞完全后，以相同方法對另一側的子宮動脈進行栓塞[3]。

1.2.2診斷方法 患者經介入治療止血后給予MRI掃描，判斷胎盤的情況。（1）核磁共振掃描：患者均使用美國通用醫療器械公司生產的GE Optima 1.5 T超導型磁共振成像儀進行檢查，并使用配套的8通道體部相控陣線圈對患者進行多角度掃描?；颊呷⊙雠P位，設定掃描范圍在宮底至恥骨聯合下平面之間，常規行T1WI擾相位GRE序列（FLASH序列）橫斷位掃描和T2WI半傅立葉采集單次激發快速自旋回波序列（HASTE序列）橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，T1WI掃描參數設定為：TR=125 ms，TE=2.43 ms，反轉角=70°，層厚4 mm，NEX 1，掃描矩陣為256×256，掃描時間為41 s；T2WI掃描參數設定為：TR=1 000 ms，TE=82 ms，反轉角=150°，層厚為6 mm，NEX 1，掃描矩陣為256×256，掃描時間為22 s。然后采用高壓注射器經肘靜脈注射15 ml對比劑釓噴酸普胺，注射速度為3 ml/s，行增強掃描。掃描結束后，由兩名高年資經驗豐富的影像學醫師進行閱片，對患者的胎盤植入情況進行觀察。了解患者的胎盤形態、位置、植入部位以及胎盤的信號及密度高低變化、胎盤與子宮壁的相互關系、相鄰器官的受累情況等。結合患者的臨床癥狀，MRI影像學圖像表現，確認患者為胎盤植入后，在介入治療并成功止血后2～5 d，給予藥物治療或者清宮術處理，排出胎盤，并將胎盤送病理檢查。（2）胎盤病理檢查：取新鮮胎盤標本置于10%的福爾馬林液中固定，在距離胎盤邊緣2 cm，距離臍根2 cm的位置各取2 cm×2 cm的胎盤全層組織一塊（注意避開梗死區域或者鈣化區域），行一次性石蠟包埋，并經連續切片后，做HE染色、鏡下觀察，可以在子宮肌層內觀察到絨毛[4]。以胎盤病理結果為依據，分析MRI診斷的準確性。

1.3統計學方法

本次實驗數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗。計數資料采用X2檢驗，P＜0.05則組間差異具備統計學意義。

2　結果

2.1栓塞治療結果

所有30例患者均順利完成經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入治療，且止血成功，經DSA造影檢查，可見宮腔內有不規則的血竇或者血糊形成。術后經藥物、清宮術等處理，殘留胎盤均徹底排出。術后3個月左右進行復查，患者的血HCG、性激素等的水平基本恢復正常，月經周期逐漸恢復。

2.2診斷結果

2.2.1MRI診斷結果 （1）胎盤植入的患者經MRI檢查均可觀察到不同程度的子宮增大表現，且植入部位處有局部子宮壁不均勻增厚或者膨隆表現。觀察胎盤的位置，位于前下壁、右側壁、前上壁、后上壁、宮底的分別有14例、2例、3例、5例、6例。（2）觀察植入胎盤的形態，可見其多呈橢圓形、分葉狀或者不規則狀，MRI平掃可見植入胎盤在T1WI序列上呈等低信號，部分患者還有散在片絮狀高信號，在T2WI序列上則呈現出不均勻高信號或者高低混雜信號。（3）部分患者植入胎盤向宮腔內外突出，在胎盤的病變部位、鄰近肌壁間都能觀察到數條流空血管影，呈迂曲增粗狀。經增強掃描后，則可觀察到植入胎盤部分組織在動脈期呈顯著強化表現，強化區呈結節狀；而在靜脈期及延遲期，則可見強化范圍擴大，病灶內有無強化區存在，呈“裂隙”樣。（4）部分患者伴有子宮肌瘤（1例）、卵巢囊腫（4例）、盆腔積液（5例）表現。

2.2.2病理診斷結果 （1）患者經顯微鏡下病理組織觀察可見，患者的子宮肌層內有不同程度的絨毛組織浸潤，部分患者的胎盤絨毛組織深入到子宮壁全層，甚至侵襲漿膜外，被認為是胎盤穿通。（2）將MRI診斷結果與病理檢查結果進行對照，胎盤的植入程度的判斷基本一致，準確率100.0%。

3　討論

胎盤植入是一種嚴重的并發癥，可能導致患者產后大出血的發生（出血量一般可以達到3～5 L），甚至因此而引起彌漫性血管內凝血以及呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等重癥疾病[5]，嚴重影響產婦的身心健康，降低了其生存質量，增加家庭經濟負擔，處理不當還會導致產婦死亡[6-7]。

隨著近年來剖宮產率的不斷上升，人流及其他宮腔操作的不斷增加，胎盤植入的發病率也呈現逐年升高的趨勢。對其進行準確診斷和合理治療具有十分重要的意義。臨床上常采用超聲、多層螺旋CT掃描、MRI掃描等多種影像學手段進行檢查，超聲診斷受限于其分辨率及檢測的穩定性[8]，對于部分患者的診斷效果較差（如胎盤位于子宮后壁及底部的產婦；合并較多腸氣的產婦；身材肥胖的產婦等）；而多層螺旋CT和MRI則大大提高了診斷的視野和組織分辨率，都有優良的軟組織對比度，還具有多平面成像的優勢，能對胎盤植入具體程度、涉及的范圍等進行清晰的顯示[9-10]。本文對30例產后胎盤植入的患者進行了MRI平掃及增強掃描，均能觀察到不同程度的子宮增大、局部子宮壁不均勻增厚、絨毛組織浸潤子宮肌層表現，胎盤形態、位置清晰，T1WI序列上呈等低信號，而T2WI序列上有不均勻高信號或者高低混雜信號，與病理檢查結果比較，基本一致，準確率可達100.0%，診斷效果好，可以為治療提供可靠依據。

而在產后大出血的止血治療上，胎盤植入仍以手術為主要治療手段，包括子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術、子宮切除術等，其中，子宮切除術只有在其他方式止血均無效的情況下方可考慮，其會使產婦以后失去生殖能力，對女性造成比較大的身心創傷，對于植入深度較淺，且面積較小，產婦的出血量相對較少的患者，也可以考慮保守治療[11]，經皮雙側子宮動脈化療栓塞介入術就是其中一種，本文研究的30例患者均采用此法治療止血，其不僅可以減少患者的痛苦，且手術時間較短、術后恢復快、不良反應發生率也比較低，在保證治療效果的同時，可保留患者的子宮及生殖功能[12]，是比較理想的止血方法。

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Clinical Study of Postnatal MRI Diagnosis and Interventional Treatment of Placenta Increta

YUAN Xiangjin, Department of Radiology, Liangshan People’s Hospital, Liangshan 272600, China

[Abstract]Objective To study MRI diagnosis of postpartum imaging findings of placenta implantation, and analyze the clinical effect of interventional treatment. Methods From January 2010 to January 2015, 30 patients in our hospital with postpartum placenta implantation were taken as the research object, all the patients were in postpartum hemorrhage, and percutaneous bilateral uterine artery embolism chemotherapy interventional treatment for bleeding during operation, postoperative imposed respectively routine abdominal MRI scan and enhanced scan, observed on patients with placenta imaging characteristics, based on placental pathologic diagnosis, analysed the accuracy of MRI diagnosis. Results All 30 patients were successfully completed percutaneous bilateral uterine artery interventional therapy, chemotherapy embolism and bleeding, after DSA imaging examination, uterine cavity with irregular blood sinus visible blood or paste form. Of placenta increta treated by MRI examination can be observed in the uterus increases performance of different level, and had local embedded parts was uneven thickening of the wall of the uterus, scan visible implanted placenta had such low signal on T1WI sequence, in the present a heterogeneous high signal on T2WI sequences or mixed signal. In comparison with pathological findings, the degree of implanted placenta judgment, accuracy rate was 100.0%. Conclusion For postpartum in placenta implantation and hemorrhage patients, using percutaneous bilateral uterine artery embolism chemotherapy interventional treatment can stop bleeding quickly, in combination with MRI, can be observed by radiographic images clearly to the difierent structure of the placenta, afiect infiltration, high diagnostic accuracy, is more advantageous to thoroughly remove implanted placenta, and has obvious efiect and good safety.

[Key words]Postpartum placenta implantation, MRI diagnosis, Interventional therapy, Clinical application

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．044

【文章編號】1674-9308（2016）03-0067-03

【中圖分類號】R714．46+2

【文獻標識碼】A

作者單位： 272600 山東省梁山縣人民醫院影像科