抗骨質疏松藥物在31例老年陳舊性OVCF手術治療中的應用

何啟榮++李朱勤

摘要 目的：探討抗骨質疏松藥物在老年陳舊性骨質疏松椎體壓縮性骨折（OVCF）手術治療中的應用。方法：選取我院擇期行經皮椎體后凸成形術（PKP）治療的老年OVCF患者53例隨機分為試驗組（n=31）和對照組（n=22），兩組患者均行PKP治療，試驗組患者術后給予鮭魚降鈣素、阿倫磷酸鈉及碳酸鈣D，片治療，對照組患者僅給予碳酸鈣D，片治療。評價兩組患者治療前后腰背部疼痛、功能恢復及骨密度（BMD）、血清骨代謝指標和椎體新發骨折的差異。結果：術后1個月、6個月時，試驗組VAS評分均明顯低于對照組；試驗組與對照組比較，術后1個月時血清TRAP-Sb水平及術后6個月時BMD （Ll-4）和血清TRAP-5b水平差異均具有統計學意義；隨訪期間，試驗組無新骨折發生，對照組1例患者于術后5個月發生外傷后髖部骨折。結論：抗骨質疏松藥物輔助PKP治療OVCF的療效確切，可有效緩解腰背部疼痛，抑制骨量丟失。

關鍵詞 PKP OVCF 抗骨質疏松藥物 骨代謝

中圖分類號：R977.5； R683.2

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533（2016）01-0043-04

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是骨質疏松癥最嚴重的創傷表現形式，豐要表現為下腰背劇烈疼痛，活動受限，多數老年患者已發展至陳舊性OVCF，嚴重影響患者?；钯|量。經皮椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）是治療OVCF的常用術式，可較好地緩解骨折造成的急性疼痛，但對機體骨質疏松狀態并未能較好地改善，骨質疏松造成的骨骼疼痛仍存在，且具有術后鄰近節段椎體骨折的風險，影響預后。因此，術后正確評估患者骨質疏松情況，并給予抗骨質疏松藥物治療，對確保PKP術的遠期療效和改善預后具有極其重要的臨床意義。本研究對我院收治的老年陳舊性OVCF患者采取KPK術治療的同時，予以鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D，片抗骨質疏松治療，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年2月我院骨三科收治的老年OVCF患者53例，均經臨床表現、病史、骨密度檢測、平片掃描確診為OVCF，經保守治療后患椎仍壓痛，MR檢查提示為陳舊性OVCF，傷椎節段為T4-L5椎體，排除合并神經功能障礙、肝腎功能不全或其他嚴重影響?；罴膊〖熬褚庾R障礙、依從性差者。將上述納入研究對象按隨機數字表法分為試驗組和對照組，其中試驗組患者31例，男18例，女13例；年齡60-81歲，平均（70.48±7.53）歲；病程3周-18個月，平均（8.57±1.63）個月；平片掃面顯示傷椎壓縮23.47%_61.5g%，平均（40.12±7.58）%，對照組患者22例，男14例，女8例；年齡61-84歲，平均（71.33±7.48）歲；病程6-20個月，平均（8.65±1.72）個月；平片掃面顯示傷椎壓縮24.28%-62.50%，平均（41.11±7.69）%，兩組患者在性別、年齡、病程、傷椎壓縮程度及骨折節段等一般資料上比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有患者或其直系親屬均簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均擇期行PKP于術治療，術前行骨密度、影像學檢查，確認傷椎后壁完整。術前C型臂X線機直視下于病變椎體進行穿刺，置入導針、套管、椎體鉆，建立4.5mm中空工作通道，向傷椎松質骨內置入可擴張球囊，擴張球囊至椎體復位滿意，取出球囊，置入骨水泥，單椎注入骨水泥2-6ml。術后次日輔助腰帶保護下地活動，并指導患者進行腰背肌鍛煉。試驗組患者術后給予鮭魚降鈣素注射液（國藥準字：H20090459）50U肌肉注射，隔日1次，用藥15次后改用阿倫膦酸鈉（國藥準字J20130085）70mg，1次/周，口服；碳酸鈣D，片（國藥準字H10950029）600mg，1次/d，口服，療程為6個月。對照組患者僅給予碳酸鈣D3片口服治療，劑量及用藥方法均同試驗組。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后1個月、術后6個月采用VAS評分評定患者腰背部疼痛程度，并采用ODI指數評價患者功能恢復情況。同時采用雙能X射線骨密度檢測儀（型號：Lunar Prodigy，美國GE公司）檢測腰椎骨密度（bone mineral density，BMD）采用全自動免疫發光分析儀檢測血清骨代謝指標水平，包括骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶Sb（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP-5b）。隨訪期間，記錄患者椎體或其他部位骨質疏松性骨折發牛情況。

1.4 統計學數據處理

所有數據均經SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）的形式表示，組間計量資料比較應用校準f檢驗，計數資料采用校準x?檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腰背部疼痛程度、功能恢復情況的比較

術前，試驗組和對照組VAS評分、ODI指數差異無統計學意義（P>0.05），術后均明顯降低（P<0.05）；試驗組和對照組比較，術后1個月、術后6個月VAS評分差異具有統計學意義（P<0.05），ODI指數無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后骨密度及血清骨代謝指標的差異

術前， 兩組BMD（Ll-4）及血清BGP、ALP、TRAP-5b水平比較，差異均無顯著性（P<0.05），術后1個月時，試驗組血清TRAP-5b水平明顯降低，術后6個月時兩組患者BMD （L1-4）及試驗組血清TRAP-5b水平明顯降低，差異均具有統計學意義（P<0.05）；試驗組與對照組比較，術后1個月時血清TRAP-5b水平、術后6個月時BMD（L1-4）和血清TRAP-5b水平差異均具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后1個月、6個月血清BGP、ALP均無顯著變化（P>0.05），組間比較差異也無統計學意義（P>0.05，表2）。

2.3 兩組患者隨訪期間藥物不良反應及骨折再發情況的比較

試驗組患者用藥治療期間，共18例出現不良反應，不良發牛率為58.06%，其中3例于鮭魚降鈣素肌肉注射后出現，為皮疹、輕度頭暈各l例，惡心、嘔吐l例，皮疹患者予以馬來酸氯苯那敏4mg口服后消失；輕度頭暈和惡心、嘔吐患者均未予以干預，3d內自行緩解，14例均為阿倫膦酸鈉口服治療期間出現，均為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，均3d內自行緩解。對照組患者未見明顯藥物相關并發癥。隨訪期間，試驗組無新骨折發牛，對照組l例患者于術后5個月發牛外傷后髖部骨折，骨折再發率為4.55%。

3 討論

骨質疏松癥是老年群體常見的全身性骨骼疾病，以骨量減少、骨微觀結構發牛退行性變化為豐要特征，椎體壓縮性骨折是其最嚴重的創傷表現形式。近年來，隨著醫療技術的提高，PKP已逐漸替代保守治療成為OVCF豐要的治療手段，可有效緩解疼痛，其機制為PKP通過置入骨水泥，增加壓縮椎體強度和穩定性，改善脊柱畸形，減少對骨基質中痛覺神經末梢刺激及其機械性支撐作用，緩解傷椎對周圍組織結構壓迫，同時骨水泥的聚合反應放熱與毒性破壞作用可對椎體神經末梢和炎性致痛因子造成破壞，從而達到止痛的目的。PKP治療OVCF是效果確切，但術后骨質疏松導致的骨骼靜息痛仍存在，且術后鄰近椎體新發骨折的風險增加，故為確保PKP術的遠期療效，術后需行合理規范化的抗骨質疏松治療。

目前，臨床常用的抗骨質疏松藥物有鮭魚降鈣素、雙磷酸鹽選擇性雌激素受體調節劑、激素替代療法等，研究顯示，與單獨應用一種藥物相比，聯合應用兩種骨吸收抑制劑可顯著降低骨吸收，進而顯著增加BMD。因此本研究于PKP術后采用鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D3片抗骨質疏松。其中鮭魚降鈣素和阿倫膦酸鈉均為骨吸收抑制劑，但由于增加骨密度是一個長期緩慢的過程，而長期應用鮭魚降鈣素可能會引起低血鈣及低血鈣所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進，且考慮患者經濟狀況、用藥依從性等，故本研究于鮭魚降鈣素肌肉注射治療15次后改用阿倫磷酸鈉作為疼痛緩解后的維持治療。雖然鮭魚降鈣素和阿倫磷酸鈉均為骨吸收抑制劑，但其作用機理并不同，其中鮭魚降鈣素是一種多肽，可通過抑制破骨細胞活性，同時可阻止多功能造血干細胞轉變為破骨細胞，促使破骨細胞轉化為成骨細胞，減少破骨細胞數量，從而抑制骨吸收，降低骨轉換率，增加骨量；此外，研究報道鮭魚降鈣素可與神經中樞特異性受體結合，通過增加內源性β-內啡肽的釋放，降低神經細胞內Ca^{2+3為骨質疏松癥的基礎治療，為患者提供足量的鈣和維牛素D，防止骨質進行性丟失。本研究結果顯示，試驗組患者腰背部疼痛及功能恢復明顯優于對照組患者，且試驗組患者術后6個月內均無新發骨折，證實PKP治療后給予鮭魚降鈣素、阿倫磷酸鈉、碳酸鈣D3治療可更好地緩解老年陳舊性OVCF患者疼痛，促進功能恢復，降低術后骨折再發的風險。骨密度和骨代謝指標的變化是評價機體骨轉換率的有效方法，其中骨代謝指標的變化較骨密度早，可早期動態反應骨形成和骨吸收情況，進而評估骨質疏松改善情況。血清BGP、ALP、TRAP-5b均為骨代謝指標，其中BGP、ALP均為骨形成指標，TRAP-5b為骨吸收的特異性標記物。本研究中，PKP術后應用抗骨質疏松藥物治療后，患者BMD（L1-4）明顯升高，TRAP-Sb水平明顯降低，而血清BGP、ALP水平均無明顯變化證實PKP術后應用鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、碳酸鈣D3可顯著降低骨吸收，進而增加骨密度，降低骨吸收水平，但對骨形成無明顯影響，與陳纘砷等研究結果一致。本組病例中，共18例出現不良反應，不良發牛率為58.06%，發牛率較高，但嚴重程度較輕，除皮疹患者需予以馬來酸氯苯那敏4mg口服治療，其余不良反應癥狀均于3d內自行消失，患者均可耐受，證實PKP術后鮭魚降鈣素肌肉注射治療15次，后口服阿倫磷酸鈉序貫治療6個月的安全性。綜上所述，抗骨質疏松藥物輔助PKP治療OVCF的療效確切，可有效緩解腰背部疼痛，抑制骨量丟失。但由于隨訪時間較短，對PKP術后應用鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D₃片治療的中長期療效及用藥安全性還需更長期的多中心，大樣本研究加以證實。}