拔牙與非拔牙矯治對安氏Ⅱ1患者微笑美的影響

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拔牙與非拔牙矯治對安氏Ⅱ1患者微笑美的影響

趙軍偉(綜述)，盧海燕(審校)(河北醫科大學口腔醫院正畸科，河北省口腔醫學重點實驗室,河北 石家莊 050017)

[關鍵詞]微笑美；錯牙合，安氏Ⅱ類；拔牙；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.035

正畸美學主要關注面下1/3[1]，咬合關系良好、面部軟組織形態厚度協調則表現為美的側貌;反之,則不美觀[2]。安氏Ⅱ1類錯牙合畸形患者的凸面型側貌是患者就診的主要原因，正畸矯治的目標是美觀自然、功能協調、結構穩定，對于已過生長發育期的安氏Ⅱ1成人患者主要通過正畸掩飾性治療即拔牙與非拔牙矯治。微笑是正面顏貌美的動態體現，迷人、和諧、自信的微笑已成為口腔正畸臨床診斷、療效預測及最終評價不可忽視的動態指標?，F就安氏Ⅱ1類錯牙合畸形患者拔牙與非拔牙矯治前后微笑美學變化的研究綜述如下。

1頰旁間隙

頰旁間隙為人微笑時上頜后牙頰側面與口角之間的間隙，常用來評價微笑時橫向的唇齒關系。其大小可能影響前牙與微笑美感，頰旁間隙的缺失使患者微笑突兀、不自然，形成義齒樣微笑；反過來微笑時口角處黑色間隙較大使微笑顯得不夠豐滿。與頰旁間隙大小有關的正畸可控因素有牙弓及微笑寬度、面下1/3高度。

1.1牙弓及微笑寬度牙弓寬度是牙弓橫向大小的體現，微笑寬度是微笑時兩嘴角之間的水平距離，與唇的活動度密切相關。牙弓寬度、微笑寬度的變化及兩者的位置關系直接影響頰旁間隙的大小[3]，進而對患者微笑時的美學效果產生影響。

就安氏Ⅱ1類錯牙合畸形患者而言，拔牙矯治是最常用的正畸治療方法，拔牙矯治是否導致牙弓寬度變化一直存有爭議。Meyer等[4]比較拔牙與非拔牙矯治對牙弓寬度的影響，結果顯示拔牙不會造成牙弓狹窄，不支持微笑時口角的“黑三角”理論，拔牙與非拔牙矯治對微笑美觀無影響。有Janson等[5]對拔除一、三、四顆前磨牙的安氏Ⅱ1錯牙合患者頰旁間隙進行比較，發現拔牙數目對頰旁間隙無影響。研究認為非拔牙矯治后上牙弓寬度增加，頰旁間隙減小。并且擴弓矯治可能導致磨牙頰向傾斜，微笑黑三角減小[6]。這與壯榮等[7]的研究結果一致。目前拔牙與非拔牙矯治對安氏Ⅱ1錯牙合牙弓寬度變化的影響尚無一致定論。這可能與研究時所選的牙弓及頰旁間隙的測量方法、微笑方式、錯牙合類型的選擇不一致有關。這種差異有待進一步探討。顏妮[8]對拔牙與非拔牙矯治對口裂寬度的影響進行研究發現，無論拔牙與非拔牙，正畸治療后口裂寬度增大，但仍在正常范圍內，說明正畸矯治引起的口裂寬度變化較??；但可能會導致微笑時口角間寬度增大，進而頰旁間隙增大。安氏Ⅱ1類錯牙合畸形患者主要表現為上前牙的唇向傾斜,這似乎是影響容貌美觀的主要原因之一，也是患者迫切需要解決的問題。Verma等[9]發現拔牙矯治后上下前牙明顯回收，上唇突度減小，患者卷曲的上唇及緊張的頦部形態得到改善，口唇周圍軟組織形態協調，微笑時口唇的橫向動度增加，頰旁間隙隨之增加。這提示正畸矯治前應評估患者牙弓寬度、口裂及微笑寬度和口周肌肉的緊張度，兼顧三者間變化的相關性，慎重制定矯治方案。

1.2面下1/3高度頰旁間隙大小與面下1/3軟組織高度呈負相關。Kumari等[10]發現無論拔牙與非拔牙矯治，矯治后面高度都有所增加，并且下面高度的變化更明顯，這可能與正畸矯治時多采用打開咬合的方式整平下頜Spee曲線、解決前牙深覆牙合及Ⅱ類牽引調整咬合有關。提示對于安氏Ⅱ1類患者，正畸醫生在矯治前應對患者的面部生長型進行評估，避免矯治后加重Ⅱ類骨面型，影響微笑的協調性。

2微笑露齒數量及冠長度

2.1露齒數量微笑時會顯露到尖牙或前磨牙,最大的微笑可顯露第一磨牙。Martin等[11]認為微笑時能夠顯露到兩側第一磨牙是比較理想的。但有研究顯示，只有13%的人微笑時顯露上頜第一磨牙，63%的人只能顯露上頜第二前磨牙[12]。

關于拔牙矯治對安氏Ⅱ1類錯牙合患者微笑露齒數量影響的研究較少，且并未達成統一的觀點。Murakami等[13]的研究表明，日本未正畸的女模特微笑時上頜露齒數量為(8.00±1.05)顆。而陳亮等[14]研究顯示，維吾爾族青少年男性微笑時上頜露齒數量(8.89±1.80)顆，女性為(9.48±1.59)顆；兩者的露齒數目不同可能與種族及年齡有關，但均未研究正畸治療及錯牙合類型對上下頜露齒數量的影響。顏妮[8]的研究認為拔牙與非拔牙矯治均使微笑時上頜露齒數量增加，但2組之間差異無統計學意義，說明微笑時上頜露齒數量與拔牙無關；但正畸對上頜微笑露齒數量有所改善，趨于美觀。另外，微笑露齒數與牙弓形態有關，即尖圓形牙弓小于方圓形牙弓[15]。安氏Ⅱ1類錯牙合通常伴有上牙弓狹窄，無論拔牙與非拔牙矯治，正畸醫生應注意治療前后牙弓形態與微笑露齒數的協調性。

2.2上前牙的位置及暴露量前牙是唇的支撐組織,有學者研究發現上切牙位置、形態、長短等一系列的美學問題會對靜態時的容貌美產生影響,同樣也影響動態的微笑美[16-17]。正面微笑像可觀察到微笑的垂直向和水平向特征,垂直向最利于觀察唇齒關系。

上切牙暴露量是一個關鍵性的美學參考因素,影響微笑時的美學特征，通常認為微笑時暴露全部上前牙,上唇緣剛好位于上切牙齦緣時的微笑最迷人。上前牙位置是正畸矯治較易控制的影響微笑美的因素之一,Liksal等[18]發現安氏Ⅰ類患者上前牙過度唇傾會使微笑時正面觀牙齒暴露量不足,影響微笑的動態協調性。對于前牙擁擠或唇傾度較大的安氏Ⅱ1類非拔牙患者，一方面患者上唇張力增加，這會導致上前牙暴露量增加，另一方面上前牙唇傾切牙暴露量不足；在矯治過程中應注意上唇張力的變化及前牙轉矩的控制，增加微笑時唇齒關系的協調性。安氏Ⅱ1類錯牙合畸形患者，主訴通常為上前牙前突，拔牙后內收上前牙時要適當控制轉矩，避免產生不利的覆牙合加深[8]，前牙舌傾，切牙暴露量過度增加出現露齦笑。此，外患者就診時應觀察其微笑時切牙暴露量、臨床牙冠的長度、牙齦的附著高度，視情況采取伸長后牙或壓低下前牙等方法打開咬合,以控制上前牙的暴露量，增加笑容的吸引力。

3微笑弧

微笑弧指微笑時上頜切牙切緣和尖牙牙尖的假想連線的曲率和下唇上緣曲率之間的關系。分為平行、平坦、反向和下唇覆蓋上前牙4種。微笑弧是影響微笑美的重要因素之一，理想微笑弧指上前牙切緣連線弧度與下唇上緣弧度平行一致，可取得和諧的視覺效果[19]。

有研究顯示正畸矯治可改善微笑弧的協調性[20]。安氏Ⅱ類患者的中切牙與側切牙長度差異有統計學意義，側切牙距離中切牙切緣與尖牙牙尖連線通常約1 mm，上切牙的曲度特別明顯。唇傾或者壓低上前牙會減小上前牙切緣連線的曲率，影響微笑弧的協調性。前牙弓段弓形過寬前牙轉矩減小，從而使微笑弧變平坦，影響笑容的生動性。Zaehrisson[21]也發現牙弓越寬，上中切牙切緣和尖牙牙尖連線的曲率越平直。這提示對牙列輕中度擁擠非拔牙矯治的安氏Ⅱ類錯牙合患者，前牙代償性唇傾或擴弓矯治排齊牙列可能會使微笑弧變平直影響微笑美。而對于拔牙患者，隨著拔牙間隙關閉，前牙內收，應注意轉矩的控制，避免前牙覆牙合加深，出現下唇覆蓋上前牙，影響微笑的協調性。無論拔牙與非拔牙矯治的深覆牙合患者，在打開咬合、整平下頜Spee曲線的同時不可避免的壓低前牙，這提示在正畸矯治前應注意托槽的黏接位置，避免出現平直的微笑弧。

其他，上下唇的高度反映面下1/3的比例是否協調，而上下唇紅的厚度反映上下唇外翻的程度及唇部肌肉的緊張度，更易受到拔牙內收前牙所引起的明顯影響[22]。Trisnawaty等[23]研究顯示，雙頜前突拔除前磨牙矯治的患者，正畸矯治后上下唇紅厚度均降低，并且與正常組差異無統計學意義。顏妮[8]對60例10~18歲的青少年安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者正畸前后上下唇紅相對厚度進行測量，發現拔牙矯治可使上下唇紅相對厚度減小，非拔牙矯治前后上下唇紅相對后度變化差異無統計學意義。Perkins等[24]發現，無論安氏Ⅱ1類患者還是安氏Ⅰ類患者，內收前牙會導致上下唇紅厚度均降低。這提示針對安氏Ⅱ1類患者治療前存在的開唇露齒、唇外翻，隨著拔牙矯治后上頜切牙舌向移位和傾斜，唇齒關系改善，微笑時口唇周圍形態會更加自然、協調、迷人。

綜上所述，面部美不僅是靜態解剖結構的和諧,更是動態面部表情的和諧,正畸治療應為患者塑造美麗、和諧的微笑。影響和制約微笑美的因素和指標很多，唇齒之間的關系是影響微笑美主要因素。目前國內外的研究大多集中于未矯治的正常牙合、各錯牙合類型之間橫向對比以及年齡對微笑的影響。安氏Ⅱ1類患者由于存在牙齒及上下頜骨間的不調，微笑不美觀。上述笑容特征指標可通過正畸手段而達到平衡協調，在正畸診療過程中,應綜合全面考慮分析以上指標對動態微笑美觀的影響,準確診斷，合理設計矯治計劃，為患者締造協調、個性、完美的笑容。

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(本文編輯：趙麗潔)

·綜述·

[中圖分類號]R781.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0239-04

[作者簡介]趙軍偉(1988-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學口腔醫院醫師，醫學碩士，從事口腔正畸學研究。

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-21