聯合手術治療眼內異物合并白內障療效觀察

邵曉蕾，劉身文，秦波

(深圳市眼科醫院 暨南大學附屬深圳眼科醫院深圳大學眼視光學院 深圳眼科學重點實驗室，廣東 深圳 518040)

聯合手術治療眼內異物合并白內障療效觀察

邵曉蕾，劉身文，秦波

(深圳市眼科醫院 暨南大學附屬深圳眼科醫院深圳大學眼視光學院 深圳眼科學重點實驗室，廣東 深圳 518040)

目的 評估保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯合一期折疊型人工晶體植入術對眼內異物合并外傷性白內障治療的安全性及有效性。方法回顧性分析我院2006年9月至2008年12月由同一手術醫生完成的眼內異物合并外傷性白內障患者的臨床資料，其中11例入選本研究。采用的手術方式均為晶體玻璃體切除聯合一期折疊型人工晶體睫狀溝植入術，術中聯合了眼內異物取出。對所有患者術前術后的檢查及隨訪結果進行分析。結果11位患者年齡14～38歲，平均27歲，術中異物取出率為100%；術后所有患者均實現視網膜復位；所有患者在隨訪期間人工晶體位置穩定。術后視力FC-0.8，所有患者術后最佳矯正視力均優于術前。結論保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯合睫狀溝折疊型人工晶體植入術治療眼內損傷較小的眼內異物合并外傷性白內障經濟、安全和有效。

眼內異物；晶體切除；玻璃體切除；人工晶體植入；視力

隨著手術技術的不斷提高，聯合手術及微創手術的觀念越來越深入人心。眼內異物的病例往往合并外傷性白內障，在行玻璃體切除取出異物的同時聯合白內障的摘除及一期人工晶體植入術可以減少手術次數，并能夠盡早幫助患者恢復有效視功能。大多數病例均合并晶體后囊膜的破裂，術中為更好的清除前段玻璃體，往往無法保留足夠的后囊膜，因此保留前囊可以為人工晶體的植入提供較好的支撐[1]。本研究回顧性總結了11例在眼內異物取出手術中采用保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯合一期睫狀溝植入折疊型人工晶體的病例，以評估這種手術方式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析深圳市眼科醫院2006年9月至2008年12月由同一手術醫生完成的所有78例眼內異物取出手術患者的臨床資料。其中有11例在手術中采用了保留前囊的晶體玻璃體切除聯合一期睫狀溝植入折疊型人工晶體，納入本研究。該組患者的共同特點：(1)異物較小(最大徑小于4 mm)；(2)晶體有混濁但無硬核；(3)不合并嚴重的視網膜損傷及視網膜脫離；(4)不合并嚴重的虹膜及睫狀體損傷；(5)不聯合硅油填充術。排除條件：(1)手術方式不同；(2)隨訪時間不足3個月；(3)有既往眼內手術史。

1.2 術前檢查 所有患者術前均進行了相關的術前檢查：(1)眼科常規檢查：最佳矯正視力，裂隙燈眼前段檢查，晶體有透明區的需行眼底鏡檢查。(2)雙側眼部A、B超(圖1)及角膜曲率檢查，以SRK II公式計算人工晶體度數(如角膜裂傷影響測量以對側眼曲率及眼軸代入)。

1.3 手術方式 10例患者接受球后注射局部麻醉，1例年齡較小的患者接受了氣管插管全身麻醉。術中需聯合角膜裂傷縫合術的采用10-0絲線完成角膜裂傷縫合，聯合鞏膜裂傷縫合術的采用7-0可吸收線行鞏膜裂傷縫合。玻璃體晶體切除術采用的是經睫狀體平坦部標準三通道鞏膜穿刺切口(角鞏膜緣后3.5 mm)，應用MIILENNIUM顯微手術系統(Bausch&Lomb Incorporated;Rochester，NY 14609 U.S.A)，玻璃體切割頭口徑為20 G。進行玻璃體切割術前先行晶體切除術，保留并拋光晶體前囊。經過充分的玻璃體切除后取出眼內異物(其中5例的異物是以眼內異物鑷經擴大的鞏膜切口取出，6例術中采用眼內磁力棒經晶體前囊裂孔及角鞏膜緣切口取出)。對于異物引起視網膜損傷的應用眼內激光(Quantel Medical；21，rue Newton,Z.I.du BREZET，63039 clermont-Ferrand cedex 2-FRANCE)給予損傷處視網膜激光光凝治療。經角鞏膜緣3 mm切口前房填充透明質酸鈉并植入折疊型人工晶體(Acrysof MA60；Alcon Inc，Forth Worth，TX，USA)于睫狀溝固定，并清除前房透明質酸鈉。4例合并視網膜挫傷及局部視網膜脫離的給予0.4～0.6 mLC3F8氣體玻璃體腔填充。手術結束前所有超過3 mm的角鞏膜緣切口以10-0絲線縫合，鞏膜及結膜切口以7-0可吸收線縫合。結膜下注射地塞米松2.5 mg及妥布霉素16 mg。術后所有病例應用妥布霉素地塞米松眼水及眼膏1～2周。

1.4 術后檢查 術后每次隨訪常規行最佳矯正視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈眼前節檢查及眼底檢查(前置鏡法或雙目間接眼底鏡法)。

2 結果

2.1 患者基本情況 11例患者14～38歲，平均年齡27歲；右眼7例，左眼4例；男性10例，女性1例；異物入口位置：角膜8例，鞏膜及角鞏緣3例；磁性異物6例，非磁性異物5例；眼內異物位置：玻璃體腔4例，眼球壁7例；合并顯著玻璃體積血4例，合并局部出血性視網膜脫離1例(病例10)；術中聯合角鞏膜裂傷縫合4例，見表1。

2.2 手術效果 術中異物取出率為100%；術后所有患者均實現視網膜復位(1例在術后第20天出現網脫，檢查后發現周邊視網膜裂孔形成，給予鞏膜外加壓術后視網膜復位)；隨訪時間：4～21個月，平均9.2個月，所有病例人工晶體位置穩定，隨訪期間無人工晶體異位發生。視力：FC-0.8，所有病例術后最佳矯正視力均優于術前。0.1～0.5者4例；0.5～0.8者3例；小于0.1者3例(異物損傷視網膜位置靠近黃斑)；散光：2例患者散光度＞1.5D(角膜或鞏膜疤痕引起)；晶體前囊混濁：4例，給予Nd:YAG激光切開，以上數據見表1。

表1 11例患者的一般臨床資料及隨訪情況

3 討 論

眼內異物的大小往往直接決定了眼內組織損傷的程度。大型眼內異物進入眼后節往往會伴隨較嚴重的眼內組織損傷，當晶體囊膜損傷較重時則無法對人工晶體提供有效支撐，而角膜、虹膜及視網膜的損傷嚴重時則直接導致預后視力不佳，視網膜脈絡膜損傷較重時往往會合并視網膜脫離等重癥，甚至術中需進行硅油填充，這種情況往往不適合一期植入人工晶體。而小型眼內異物產生的損傷通道較小，對角鞏膜、虹膜睫狀體、晶體囊膜及視網膜脈絡膜的損傷也較局限。異物取出術中一期植入人工晶體可以減少患者的手術次數及經濟負擔，并更有利于患者盡早恢復有效視功能。此研究中的全部11例的眼內異物的尺寸最大徑均小于4 mm，在經過晶體玻璃體切除聯合眼內異物取出術后均一期睫狀溝植入折疊型人工晶體，術后視力均較術前有顯著提高。

晶體的摘除有很多種方法，可以選擇囊外摘除、超聲乳化摘除或者經玻璃體腔切除。本研究選擇的手術方式為經玻璃體腔切除晶體保留并拋光晶體前囊，并于手術結束前經透明角膜微切口植入折疊型人工晶體固定于睫狀溝晶體前囊前。選擇這種手術方式的病例需是年輕患者，晶體沒有硬核，并且前囊破裂口較小。這種經玻璃體腔保留晶體前囊的白內障摘除方式的優點是：(1)最大限度地減少對前房的干擾及角膜內皮的損傷；(2)不經前房灌注，避免由于灌注壓力的改變導致后囊裂口的擴大，從而失去有效的人工晶體的支撐囊膜；(3)可以有效避免在清除后囊破口附近晶體玻璃體混合物時因過度吸引而對視網膜造成的牽拉，從而降低晶體摘除手術繼發視網膜脫離及黃斑水腫的風險；(4)可以更好地清除前段玻璃體，大大降低術后前段玻璃體的增殖反應；(5)對于沒有前后段手術一體機的醫院，避免了術中更換手術機器及更換管道連接導致的手術時間的延長及污染的可能。而這種手術方式的主要缺點是人工晶體無法實現晶體囊袋內的原位植入。另外有研究顯示前囊下的上皮細胞的增殖移行是產生后發性白內障的主要原因[2]，雖然術中進行良好的前囊膜剖光可以降低術后后發障的發生，本研究中仍有4例患者在術后隨訪期間出現了不同程度前囊膜的混濁，經過YAG激光治療后未復發。

這種保留晶體前囊的晶體玻璃體切除術不僅僅適用于外傷性的玻璃體病變，在其他可能產生玻璃體增殖反應的眼病中都有應用，尤其是糖尿病視網膜病變[3]，充分清除周邊部玻璃體是減少術后玻璃體增殖反應和充分完成眼底病變激光治療的有效保證[4]。

對于人工晶體的選擇，傳統觀念認為進行睫狀溝植入人工晶體需要選擇硬晶體。因為睫狀溝的直徑較囊袋大，硬晶體的直徑更大，支撐力更好，更能夠保證晶體的穩定性。但一旦選擇硬晶體就必須做角鞏膜緣大切口，對于這種眼內小異物的患者采用這樣的切口必將加重患者的損傷和反應。本研究中的病例均選擇了通過角膜緣微切口完成植入折疊型人工晶體并固定于睫狀溝內，選擇的折疊型人工晶體為光學部6 mm的人工晶體。通過長期隨訪，并未發現有病例出現人工晶體的移位，未出現持續性眼壓增高病例。

對于人工晶體的植入時機，有很多學者認為二期植入人工晶體術后炎癥反應更輕，更加安全[5-7]，但也有很多學者推崇一期聯合完成人工晶體植入術[1，8]，尤其是對于青少年和兒童患者[9-10]，盡可能早的恢復有效視力，可以大大降低弱視的發生率和程度。一期聯合手術可以減少患者的手術次數，更加經濟，也能夠更早地使患者恢復有用視力。本研究結果也顯示一期折疊型人工晶體植入術是安全和有效的。

綜上所述，晶體玻璃體切除聯合睫狀溝折疊型人工晶體植入術對于眼內損傷較小的眼內異物合并外傷性白內障的病例的治療是經濟、安全和有效的，能夠有效的減少聯合手術對眼前節的干擾，減少手術次數，幫助患者早期恢復視功能。

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R779.14

B

1003—6350（2016）11—1860—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.046

2016-01-13)

廣東省科技廳社會發展領域科技計劃項目（編號：2013B022000033）

秦波。E-mail：qinbozf@163.com