妊娠期糖尿病的診斷和管理

肖玲+張進安

摘 要 妊娠期糖尿?。℅DM）與多種不良妊娠結局風險增加有關。未達顯性糖尿病的不同程度高血糖與妊娠結局關系尚未明確，有關GDM診斷及治療一直存在爭議。根據“高血糖與不良妊娠結局”研究結果，國際糖尿病與妊娠研究組在2010年提出了GDM診斷新標準，多國相繼采納。本文綜述GDM的治療，包括飲食控制原則、胰島素治療及口服藥物治療進展。

關鍵詞 糖尿病 妊娠糖尿病 不良妊娠結局

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）02-0008-03

Diagnosis and management of the gestational diabetes mellitus

XIAO Ling， ZHANG Jinan

（Department of Endocrinology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Gestational diabetes mellitus （GDM） is associated with an increased risk of adverse pregnancy outcomes. The relationship between the different levels of the high blood glucose in less than overt diabetes and the pregnancy outcome has not been clear， and the diagnosis and treatment of GDM has been controversial. A new criterion for GDM diagnosis was proposed in 2010 by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups according to the study results of hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes， which has been accepted by many countries. This article reviews the treatment of GDM， including the alimentary control principle， insulin therapy and oral medications progress.

KEY WORDS diabetes mellitus； gestational diabetes mellitus； adverse pregnancy outcome

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）與圍產期母親與孩子多種并發癥發生風險增加有關，提前篩查出這些高危孕產婦，對改善短期妊娠結局和長期孕產婦代謝結局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和GDM。PGDM又稱顯性糖尿病，可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。GDM是指妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常。顯性糖尿病與不良妊娠結局的關系已經非常明確，而未達糖尿病程度的高血糖與妊娠結局的關系并不明確。國內外有關GDM的診斷標準和處置爭議從未停止，不僅反映了GDM診斷標準的確定非常重要，更對如何管理GDM、減少不良妊娠結局、改善孕產婦代謝紊亂提出了嚴峻的挑戰。2001年在美國國立衛生研究院（NIH）的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局研究”[1]。根據這一研究結果，國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在2010年提出了GDM診斷新標準[2]。

1 GDM診斷標準的變化

最早出現的OSullivan和Mahan（1964）的GDM診斷標準及以后的改良Carpenter（1982）診斷標準，均是基于母親產后發生糖尿病概率制訂的標準，未考慮高血糖對妊娠結局的影響[3-4]。隨后，由多個國家參與的HAPO研究表明，妊娠24～32周時，即使孕婦血糖水平正常，母兒不良結局發生的風險也隨血糖水平升高而增加，且多數合并癥的發生無明顯風險閾值?；诖隧椦芯拷Y果，2010年IADPSG提出了新的GDM“一步法”診斷標準[2]。2011年ADA建議采用IADPSG標準為GDM的新診斷標準。2014中國妊娠合并糖尿病診治指南也推薦采用國際和國內推薦的GDM新診斷標準。

1.1 PGDM診斷標準

符合以下2項中任意一項可確診為PGDM[2]：（1）妊娠前已確診為糖尿病者；（2）妊娠前未進行血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達以下任一標準應診斷為PGDM：①空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L；②75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5%（采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目/糖尿病控制與并發癥試驗標化方法檢測），但不推薦妊娠期常規用HbAlc進行糖尿病篩查。

1.2 GDM診斷標準

妊娠期首次發現且血糖升高已達糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下[2]：①推薦醫療機構對所有尚未診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時行75gOGTT。75gOGTT的診斷標準為服糖前、服糖后1、2h的血糖值分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。對孕24周之前的GDM的篩查和診斷還存在爭論，尚無足夠的證據。IADPSG推薦早孕期FPG≥5.1 mmol/L，診斷GDM。我國研究顯示孕早期FPG≥5.1 mmol/L不適合診斷GDM，而FPG 6.1～6.9 mmol/L是預測GDM更恰當的指標[5]。

然而，NIH對采用IADPSG診斷標準后，GDM發病率的快速增加以及過度診斷帶來的相應醫療干預及醫療資源的投入表示擔憂?，F在還缺乏高質量的證據推薦或反對GDM篩查。一項由英國國家健康中心開展的費用-效益研究支持對GDM的篩查，顯示具有費用-效益優勢[6]。魏玉梅等[7]對孕周≥28周且接受規范GDM篩查和診斷的非孕前糖尿病產婦14593例資料進行回顧性分析，顯示舊診斷標準下的妊娠期高血糖發生率為8.9%，而調整后新診斷標準下的發生率為14.7%。近年來，國內外診斷標準的調整和更新，以及伴隨而來的GDM患病率的增加，都在提示廣大的臨床醫師應重視GDM的規范化管理，以改善母兒結局。

2 GDM管理中不容忽視的問題

正常妊娠時的血糖代謝與非妊娠相比表現為清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。這是因為一方面胎兒在宮內生長需要以及妊娠腎臟血流量增加、腎糖閾下降、尿糖增多，且胰島素在空腹時清除糖能力增加，導致正常妊娠空腹血糖較非妊娠偏低；另一方面，妊娠期間存在許多胰島素拮抗因素，而且受孕酮分泌影響，胃腸道平滑肌細胞松弛、張力減弱，胃排空及食物在腸道停留時間延長，雖然由于胰島素分泌代償性增加使血糖維持在正常范圍，但仍表現為進食后血糖峰值偏高且延遲恢復。與正常孕婦相比，GDM孕婦餐后高血糖表現更為明顯。因此，對GDM患者的餐后血糖進行監測，有利于對妊娠期高血糖進行有效管理，減少妊娠不良結局。

2.1 GDM患者血糖控制目標

妊娠期高血糖的控制目標為餐前血糖≤5.3mmol/L；餐后1h血糖≤7.8mmol/L；餐后2h血糖≤6.7mmol/L。對于孕前已患有1型或2型糖尿病患者，餐前、睡前和夜間的血糖控制目標為3.3～5.6mmol/L，餐后血糖峰值控制在5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%，并要盡量避免低血糖發生。孕期HbA1c監測主要用于PGDM孕婦，對于GDM孕婦意義較小，臨床上不建議常規應用。

2.2 醫學營養管理

飲食控制是診斷GDM后采取的第一步驟，大多數GDM孕婦經過飲食治療和適當運動后血糖能達標。GDM的危害與孕婦血糖水平密切相關，但為了控制血糖而過度控制飲食的危害時常被忽視，過度限制飲食同樣可能導致不良妊娠結局。孕期過度限制飲食，會導致饑餓誘發酮體產生，酮體對胎兒的智力及行為發展有不良影響。孕期營養不良可影響胎兒正常生長和發育，繼而導致胎兒生長受限，出生時體重偏低?！吨袊?型糖尿病防治指南》2013年版[8]中妊娠期飲食控制標準為既能保證孕婦和胎兒能量需要，盡量維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。盡可能選擇低升糖指數的碳水化合物。胎兒出生體重與成年后2型糖尿病的發生風險呈U型相關，即出生體重過低或過高均出現成年后糖尿病風險增大。由此可見，孕期飲食控制和血糖控制間的平衡對GDM非常重要，控制血糖可減少巨大兒等不良結局，同時合理的營養供給，亦可避免胎兒生長受限和出生時體重偏低。

2.3 胰島素治療

PGDM者的高血糖很難單純通過飲食管理控制，需加用胰島素，兩者聯合在保證營養供給的前提下可使血糖水平達標。通過飲食和運動治療血糖不能達標時，應起始胰島素治療?！度焉锖喜⑻悄虿∨R床實踐指南》[9]指出GDM診斷成立后即開始飲食和運動療法，飲食控制后反復出現酮癥、增加熱量攝入血糖又超標時，或開始飲食和運動療法1周后血糖檢測仍不達標時，即可起始胰島素治療。人胰島素和速效胰島素類似物均可用于GDM患者，與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物控制餐后血糖效果更佳，可減少胰島素需要量，使用方便。盡早實現血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于5.3mmol/L，可避免發生巨大兒的不良妊娠結局。

2.4 口服降糖藥治療GDM的新進展

目前，我國CFDA尚未批準任何口服降糖藥物用于治療GDM。但是，由于胰島素價格相對昂貴，使用方法又較為復雜，在農村地區不易被接受，從而使廣大農村地區GDM難以控制，母兒不良結局發生較多。此時，如果有安全的能簡單使用及便宜的口服藥物，則會對這類地區的GDM控制起到巨大作用。一些臨床隨機對照的研究結果表明，孕婦短期或長期口服二甲雙胍對胎兒均無有害作用[10-12]。Rowan等[10-11]對751例20～33周單胎妊娠且符合胰島素臨床使用標準的孕婦，分別采用二甲雙胍和胰島素治療，收集孕婦和胎兒的圍生數據，至2011年已跟蹤隨訪子代2年，并將進一步追蹤至產后7～9年。目前認為二甲雙胍對子代安全，妊娠期可選擇其控制血糖，尤其在不便使用胰島素時。美國、加拿大等國也批準格列苯脲用于GDM的血糖管理，但目前仍缺少長期臨床安全性證據，還需進行充分的獲益風險評估。

隨著GDM新診斷標準的實施，GDM患病率增加，對于人口眾多、貧富差距較大的中國來說，GDM患者的合理管理、兼顧血糖控制及妊娠結局、減少圍產期并發癥已成為廣大臨床工作者面臨的難題。早孕期要注重檢測FPG，排查漏診的GDM患者。對于確診的GDM患者，要加強生活方式干預及飲食管理，同時也要避免孕期過度限制飲食影響胎兒發育。單純飲食控制不能達標時，要及時起始胰島素治療。妊娠期的胰島素治療需模擬正常人生理狀態下胰島素的分泌，力求達到有效、安全、方便。對于廣大農村地區和不方便使用胰島素治療的地區，二甲雙胍可能是GDM和2型糖尿病患者孕期控制血糖的新選擇。有GDM病史的孕婦，將來發生2型糖尿病的風險明顯增多，要重視GDM孕婦的產后隨訪，保持健康生活方式。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-09）