經導管封堵治療繼發孔房間隔缺損臨床研究

周海寧，陳 權，張永恒，禹 麗

（四川省遂寧市中心醫院心血管中心，四川 遂寧 629000）

經導管封堵治療繼發孔房間隔缺損臨床研究

周海寧，陳 權，張永恒，禹 麗

（四川省遂寧市中心醫院心血管中心，四川 遂寧 629000）

目的：評價經導管封堵治療繼發孔房間隔缺損的安全性及療效。方法：收集我院2009年12月至2014年12月收治的68例繼發孔房間隔缺損患者，其中男16例，女52例，年齡3～65歲；在影像學引導下應用封堵器行導管封堵術治療房間隔缺損，所有病例在術前及術后3d行經胸超聲心動圖（TTE)、胸片、12導聯心電圖（ECG)檢查，術后1、3、6、12個月、2年進行隨訪。結果：68例患者65例手術成功，術后為患者行心臟超聲檢查未見殘余分流，術后患者的心功能得到明顯改善。結論：經導管封堵治療房間隔缺損具有操作簡便、安全、技術成功率高等優點，是一種安全有效的治療方法。

房間隔缺損； 封 堵； 并發癥； 安全性

先天性房間隔缺損（ASD）是一種常見的先心病，既往采用開胸手術體外循環下修補，創傷大，恢復慢并遺留瘢痕。近年來，隨著房間隔缺損封堵器的不斷改良和國產化，采用經導管封堵治療取得了長足的發展，逐漸取代傳統手術[1]。本文對我院68例繼發孔房間隔缺損行封堵治療患者進行研究分析，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年12月至2014年12月收治的68例繼發孔房間隔缺損患者，其中男16例，女52例；年齡3～65歲，平均（31.1±19.3）歲。具有完整的臨床（超聲心動圖、心電圖、X線胸片等）資料，其中1例合并二尖瓣輕度狹窄，2例為房間隔兩處缺損。對術前經胸超聲心動圖（TTE）檢查ASD大于25mm、邊緣薄弱及合并心房纖顫的患者常規行經食道超聲心動圖（TEE）。在不同切面測量ASD位置、直徑、各邊緣。缺損的邊緣距上下腔靜脈、房室瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈的距離均不低于5mm，主動脈側可以無邊緣，選擇有手術適應癥的患者。

1.2 使用器械：使用上海形狀記憶合金公司生產的房間隔缺損封堵器，由雙盤狀結構及連接雙盤的腰部構成。封堵器為網狀的有記憶功能的鎳鈦合金編織而成，滌綸材料填充腰部，根據腰部直徑劃分型號，不同大小ASD選擇對應型號的封堵器械。6－14F的鞘管和輸送器組成輸送系統。

1.3 治療方法：局麻后（年齡較小不能配合者選擇全麻），穿刺右側股靜脈，進行右心導管檢查，50歲以上進行冠脈造影；肝素化，在DSA下經右側股靜脈及下腔靜脈，通過房間隔缺損置6F端孔右心導管于左上肺靜脈上，經右心導管緩慢送入260cm交換導絲，輕柔放置導絲遠端在左上肺靜脈，建立軌道，送入鞘管。選擇封堵器的直徑大于伸張直徑3～5mm，安裝于輸送器的遠端。將封堵器經對應匹配的鞘管送入左心房，張開左心房側盤回拉使“腰部”完全卡于房間隔缺損內，張開右心房側盤；經胸超聲心動圖不同切面證實無明顯殘余分流、封堵器固定良好、不影響周圍結構功能，反復推拉實驗確認位置合適后，固定輸送器將末端的旋鈕逆時針旋轉，釋放封堵器；退出輸送裝置，結束操作。即刻TTE檢查，觀察治療效果[2]。術后使用低分子肝素48h，兒童每天口服阿斯匹林2～4mg/kg，成年人每天口服阿斯匹林100mg，連用12月，如封堵器型號大于30mm，則加用氯吡格雷6月。術后心房纖顫（或撲動）的患者，口服華法林，維持INR在2.0～2.5；術后2d給予靜脈抗生素預防感染。

1.4 術后監測：所有病例在術前及術后3d行經胸超聲心動圖（TTE）、胸片、12導聯心電圖（ECG）檢查，術后1、3、6、12個月、2年進行隨訪，觀察封堵器的位置、殘余分流情況等，對有右心室增大、肺動脈高壓的患者測量右室舒張末內徑（right ventricular diastolic diameter，RVDD）、肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）。

1.5 統計學方法：本組資料以P＜0.05表示比較差異有統計學意義，用t檢驗比較，用均數±標準差（±s）表示計量資料，用統計學軟件SPSS20.0處理統計數據。

2 結 果

68例患者3例因間隔缺損太大而失敗，植入成功率95％；其余65例均成功植入封堵器，其中1例置入2枚封堵器，無死亡病例、急診開胸手術，無肺靜脈栓塞、房室瓣關閉不全、封堵器脫落等嚴重并發癥。65例成功封堵病例超聲心動圖檢查，測得房間隔缺損直徑為5～34mm，使用封堵器直徑8～42mm。封堵器位置良好，沒有影響毗鄰解剖結構功能，3例少量殘余分流，3月后消失。手術時間31～50min，平均32min；X線透視時間6～16min，平均11min。術中導管測得肺動脈收縮壓：32～69mmHg（48±12mmHg），平均肺動脈壓22～48mmHg（30±6mmHg）；超聲心動圖檢測封堵術前的肺動脈收縮壓為50.5±19.9mmHg，術后3d為46.5 ±9.7mmHg，術后3月為36.2±6.9mmHg，術后6月為32.5±4.6mmHg，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。右室舒張末內徑封堵前為46.5±8mmHg，術后3d為44.5±7mmHg，術后3月為42.2±7mmHg，術后6月為38.5±7mmHg，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

繼發孔房間隔缺損傳統的治療方法是開胸直視修補，創傷大、治療時間長、不易被患者接受。隨著介入技術的不斷發展和成熟，經導管封堵術的適應癥逐漸擴大，逐步取代外科開胸修補手術治療[3]。朱鮮陽等[4]根據患者的年齡、缺損的類型、缺損的大小、肺動脈高壓情況、合并癥等在國內提出了手術適應癥和相對適應癥及相關禁忌癥。手術適應癥為：年齡通?！?歲。36mm≥ASD（繼發孔型）直徑≥5mm，左向右分流，伴右心容量負荷增加。缺損邊緣至房室瓣≥7mm；至上、下腔靜脈，肺靜脈及冠狀靜脈竇的距離≥5mm。所選擇的封堵傘左房側直徑應小于房間隔的直徑。沒有合并必需外科手術治療的其它心臟畸形。相對適應癥為：3歲以內，ASD伴有右心室負荷加重，其它邊緣良好，但前緣殘端不足或缺如。缺損周圍部分殘端小于5mm。特殊的類型ASD如篩孔型ASD或多孔型。對于伴有肺動脈高壓患者，如動脈血氧飽和度≥92％，QP/QS≥1.5，可試封堵。手術禁忌癥：靜脈竇型ASD及原發孔型ASD。伴有嚴重的與ASD無關的瓣膜疾病或心肌疾患?；加谐鲅约膊〖案腥拘孕膬饶ぱ?。導管途經靜脈有血栓形成，封堵器放置處存在血栓。嚴重的肺動脈高壓并導致右向左分流。最近1個月以內合并感染性疾患，或者感染性疾患沒有得到控制者?；加形粗斡奈?、十二指腸潰瘍。左心耳或左心房血栓，左心房內隔膜，部分或完全性肺靜脈異位引流，左心室或左心房發育不良。

新型房間隔缺損封堵器材，具有放射時間短、輸送裝置小、可封堵直徑大于30mm的房間隔缺損、手術成功率高等優勢。封堵器具有自膨脹性，這使得其遞送系統小、可反復回收及再定位、殘余分流低、操作簡單，已成為經導管關閉繼發孔型房間隔缺損常用裝置。

在本組資料中，68例患者中有3例因間隔缺損太大、邊緣較短且軟而轉外科修補，成功率95％；其余65例均成功置入封堵器，無死亡病例、急診手術，也無肺靜脈栓塞、房室瓣關閉不全、封堵器脫落等嚴重并發癥，與相關研究結論一致。而Ewert P[5]等曾報道了1 例78歲女性患者行封堵術后2h出現急性左心衰，經藥物治療2周后逐漸好轉。Sauer HH[6]等報道1例3歲女性患者封堵術后出現心臟穿孔，急診體外循環下修補成功。Al－Anani SJ[7]等報道了2例封堵術后出現房室傳導阻滯病例，藥物治療無效后外科開胸取出封堵器，阻滯消失。

術前在篩選病例時要嚴格把控手術適應癥，對缺損直徑偏大者，主動脈壁后緣可無殘端，其余各殘端長度應要求不低于3mm，并且殘端應較粗、活動度??；Song J[8]等報道運用CT和經胸超聲評估缺損形狀和大小，分為圓形和橢圓性的房間隔缺損病例，認為橢圓形的缺損可選擇較小的封堵器。術中特別觀察封堵傘位置正確與否，必要時可選擇食道超聲進行術中監測。65例封堵成功病例，術后即刻完全閉合62例，3例有少量殘余分流，復查時分流消失。隨訪中所有病例均無ASD再通或封堵器移位。

本組病例隨訪3月后PASP和RVDD都有顯著改善，可能是缺損封堵后，左向右的心房水平分流消失，減輕右心容量負荷，肺動脈高壓降低，由于血流動力學的改善，增大的右心室縮小，增加左心室回心血量及左室收縮功能，心臟舒縮協調功能改善，促進心臟幾何重構。Vijarnsorn C[9]等認為，無論患者在何種年齡時段進行封堵，都會利于心肌構造重塑，但對于老年患者，心房纖顫的風險依然存在。

[1]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.comparison between transcatheter closure and minimally invasive surgery for fossa ovalis atrial septal defect：a single institutional experience [J].Indian Heart Journal，2008，60（2)：125～132.

[2]張釗，李玉東，楊守忠，等.介入治療老年房間隔缺損患者的臨床療效分析[J].中國現代醫生，2013，51（5)：45～46.

[3]Suchon E，Pieculewicz M，Tracz W，et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults：comparison of early and late results[J].medical science monitor，2009，15（12)：612～617.

[4]朱鮮陽.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識一、房間隔缺損介入治療[J].介入放射學雜志，2011，1（20)：3～9.

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[8]Song J，Lee SY，Baek JS，et al.Outcome of transcatheter closure of oval shaped atrial septal defect with amplatzer septal occluder[J].yonsei medical journal，2013，54（5)：1104～1109.

[9]Vijarnsorn C，Durongpisitkul K，Chanthong P，et al.Beneficial effects of transcatheter closure of atrial septal defects not only in young adults[J].Joural of International Cardiology，2012，25（4)：382～390.

Clinical Study on Transcatheter Closure Therapy for Secundum Atrial Septal Defect

ZHOU Haining，CHEN Quan，ZHANG Yongheng，et al

（Suining Central Hospital，Sichuan Suining629000，China)

Objective：To evaluate the efficacy and safety of transcatheter closure therapy for secundum atrial septal defect（ASD).Methods：68 patients with secundum ASD（16 male and 52 female)，aged 3 to 65 years old，underwent image－guided transcatheter ASD closure in our hospital from Dec.2009 to Dec.2014were collected as objects.All the patients

12－lead electrocardiogram（ECG)，radiography of the chest，and transthoracic echocardiography（TTE)before and at 3 days after the procedure respectively；and all the patients were followed up at 1 month，3 months，6 months，12 months，and 2 years after the procedure respectively.Results：The transcatheter procedure was successfully done in 65 cases of 68 patients.After the procedure，the heart function was significantly improved and no residual shunt discovered by ultrasonography of the heart.Conclusion：Transcatheter closure therapy for ASD is simple，safe and effective，with a high technical success rate.

Atrial septal defect； Transcatheter closure； Complication； Safety

1006－6233（2016)10－1618－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.014

四川省衛生廳基金資助項目，（編號：130491）

禹 麗