院內制劑為何走不出去

王輝輝

中醫院內制劑走向市場的路徑，因其管理機制、醫藥企業積極性不足等問題，一直步履維艱

2015年12月的一個早上，住在北京市五棵松附近的張奇（化名）就坐上了開往中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱廣安門醫院）方向的公交車，他要去購買廣安門醫院自制的玉紅膏。

張奇并非病人，而是做北京各大醫院院內制劑的代購生意者。那些醫院售價只有幾元錢的院內制劑，一轉手就可以賣到幾十元，甚至上百元，利潤豐厚。如廣安門醫院對術后愈合效果顯著的院內制劑玉紅膏，醫院售價為7.3元，而張奇卻能以30～50元不等的價格賣給全國各地的“客戶”，賺取數倍的差價。

盡管某些藥品廣受歡迎，但總體來說，院內制劑面臨著生存困境。

首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱北京中醫院）副院長王國瑋在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示，目前越來越多療效顯著的院內制劑面臨著停產的風險。以北京中醫院為例，其192種院內制劑中，常用的僅有80多種。

更為嚴重的是，隨著院內制劑管理制度的變革，新制劑的研發程序越來越復雜，成本越來越高，時間周期越來越長，因而醫院的研發積極性也越來越低。

囿于政策限制，院內制劑無法在市場上直接銷售。要想走出醫院，必須進行產業化生產。而其走向市場的路徑，也因為管理機制、醫藥企業的積極性不足等問題而步履維艱。

規模萎縮

2005年以前，中國院內制劑一直保持著較高的發展速度。

上個世紀50年代，新中國百廢待興，制藥工業十分落后，藥品的生產和供應遠遠無法滿足需求。因此，國家鼓勵各醫院根據臨床需求，自行研發調制醫院內部使用的藥物。就劑型而言，中藥院內制劑以傳統的膏、丸、散、劑為主。而西藥的院內制劑則以油、膏等外用制劑為主。

廣安門醫院藥劑科主任王麗霞告訴《瞭望東方周刊》，“這一政策，在當時極大地促進了院內制劑的大發展，在制藥工業水平低下的時代，成為一個有益的補充?！?/p>

到了上世紀八九十年代，經過30多年的積累，院內制劑蓬勃發展。很多醫院紛紛建成了自己的制劑室，積極研制、生產院內制劑。很多大醫院的“明星”制劑便是在這一時期形成。

廣安門醫院目前有批準文號的107種院內制劑中，90%以上研發于這一時期。北京中醫院目前在注冊的192種院內制劑中，大部分都是在這一時期用于臨床。

這些院內制劑大多來自于古方或臨床經驗豐富的醫生的經驗方。它們經過長時間的臨床檢驗，藥效顯著。

以上述張奇代購的玉紅膏為例，便是廣安門醫院的制劑，對傷口有極強的修復能力，治療術后愈合效果顯著。委托張奇進行代購的，就是在解放軍307醫院做了手術的患者，在其主治醫師的推薦下欲購買這一藥品?！捌渌t院的醫生常常會推薦術后的病人使用我們的玉紅膏，就是因為它確實效果很好?！蓖觖愊颊f。

歸翹栓也是廣安門醫院的院內制劑，它對治療女性盆腔炎的效果極佳。據王麗霞介紹，如果這款藥停止供應，就會不斷有患者往醫院打電話要求恢復生產，甚至有些患者會通過北京市的市長熱線，希望市政府出面督促醫院恢復供應。

雖然目前還沒有具體的研究數據表明這些院內制劑的具體藥性，但醫生和患者的感受卻是最真實的療效。

首都醫科大學附屬北京中醫醫院的藥劑師正在配制草藥

但是，這些療效顯著的院內制劑，在2005年以后卻面臨著規模萎縮、生存困難的情境。

2005年8月，國家食品藥品監督管理局頒布實施《醫療機構制劑注冊管理辦法》（試行）等規范文件，院內制劑的申報注冊和配制生產門檻不斷提高，醫院的投入也隨之不斷增加。

王麗霞告訴本刊記者，一個制劑品種從申報到批準生產至少需要3～5年的時間，程序多、要求高、費用貴?！把兄谱砸豢钚轮苿┑某杀疽呀洀淖畛醯臄等f元，上漲到前些年的30多萬元，現在這個數字已經增加到了300萬元，大部分醫院已無力承擔，只得減少申報和生產?！?/p>

這導致院內制劑的研發種類急劇下降。王麗霞說，近5年來，廣安門醫院獲得生產批件的新院內制劑僅有3個。王國瑋則表示，近幾年北京中醫院沒有研發任何新的院內制劑。

同時，原有的院內制劑種類也在不斷減少。北京食品藥品監督管理局官方網站上公布的數據顯示，目前北京市在登記的院內制劑品種共有3449種，包括化學制劑和中藥制劑。而在其鼎盛時期，這一數字超過7000。其數量下降率超過了50%。

即便如此，目前正常生產、經常使用的院內制劑數量也要遠遠低于3449種。如北京中醫院有批準文號的院內制劑192種，其中常用制劑的數量83種，僅占總量的43%。

這是院內制劑發展的縮影?！搬t院的研發生產積極性越來越小，院內制劑的規模也在不斷萎縮，這是一個不爭的事實?！蓖鯂|對此頗為擔憂。

神威藥業有限公司中藥注射劑車間的燈檢室，工作人員正在檢查注射劑的純凈度

30年不變的價格

盡管院內制劑的申報注冊和調制生產的成本在不斷增加，但大部分原有種類的售價，還保持著上世紀八九十年代的水平。

以廣安門醫院為例，目前該院銷售量排名前十位的院內制劑，零售單價都低于實際成本。如玉紅膏，目前院內售價為7.3元每盒。但是，2012～2014年這3年間，玉紅膏的平均生產成本已達11.61元。也就是說，醫院每賣出一盒玉紅膏就要貼進去4.31元。而每瓶售價121.2元的肺瘤平膏，實際成本為211.76元，比售價高出90.47元。

在北京中醫院，這樣的情況同樣存在。據王國瑋介紹，北京中醫院83種常用的院內制劑中，大部分藥幾乎都還維持著上世紀八九十年代的售價，每一種藥都在賠錢?！搬t院每年要為此貼進去300萬～500萬元?！?/p>

這是由院內制劑的定價機制決定的。

盡管2009年11月后，隨著國務院《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》的頒布實施，逐步放開了藥品由政府定價的限制，藥品生產單位的自主定價權逐步擴大。但是，在院內制劑的定價上，依然執行著上世紀90年代的管理方法，因此便延續著那一時期的價格水平。當時，國家按照“保本微利”的原則，規定醫院在原材料成本和人工成本的基礎上，上浮15%作為制劑的銷售價格。

此外，價格還受制于醫保。很多醫院臨床效果好、用量大的院內制劑都在醫保用藥目錄上。因此，這些藥只能按照最初入醫保時的價格售賣，醫院無權在價格上作任何的調整。

“我們也想過申報之后，把價格調上去一些，但不知道找哪個部門申報，也沒有人接受我們的申請?！蓖鯂|無奈地說。

如此一來，價格倒掛的現象便在所難免。

北京中醫院形成于上世紀80年代的院內制劑芙蓉膏，當時的成本為1.4元左右，上浮15%的售價為1.6元。直到2014年，芙蓉膏的售價仍然是1.6元每盒。但是，30多年后的今天，原材料和人工成本早已比當年翻了幾番，這款制劑的成本已經上漲到了8.42元每盒。

“為了保證制劑能夠順利實現再生產，從2015年開始，我們把銷售價格在5元以下的部分院內制劑剔除出了醫保用藥的范圍?！蓖鯂|說，這樣便可以調價。

芙蓉膏的價格目前調整到了9.69元每盒。

“雖然也可以更換醫保用藥的目錄，但還是怕好的院內制劑大面積退出醫保用藥目錄，會引發患者對醫保政策的不滿?！蓖觖愊冀忉屨f，為了大局，醫院只能賠錢硬撐。

因此，王國瑋認為，醫院局部調整醫保用藥目錄不是解決問題的關鍵，國家還需要盡快出臺更合理的院內制劑價格調整方案。

不斷升級的標準

在院內制劑規模不斷萎縮，價格30年不變的同時，院內制劑的申報注冊、管理和調制生產的標準卻不斷升級。

上世紀80年代，院內制劑的流程管理相對寬松?！耙豢钤簝戎苿┫胍@得批準文號，需要由行醫經驗豐富的醫生提出制劑調制申請，然后由醫院的醫務處進行備案，申請人能夠說明制劑的處方來源，證明制劑的檢驗規程和工藝質量標準無誤，上報北京藥品監管部門進行備案即可?！蓖觖愊冀榻B說。

而2005年以后，隨著《醫療機構制劑注冊管理辦法（試行）》《醫療機構制劑配制質量管理規范》《醫療機構制劑許可證驗收標準》等規范文件的先后出臺，院內制劑的管理逐漸嚴格，申報和調制生產的標準不斷升級。

如《醫療機構制劑配制質量管理規范（試行）》對院內制劑室的面積、設施等作出了更嚴格的要求?，F在甚至要求醫院參照藥廠的GMP標準建設或改造制劑室，最終達到GPP標準。

同時院內制劑的注冊管理也參照藥品來制定，由最初的備案注冊，變成了現在的臨床前基礎研究，包括處方篩選、配制工藝、質量指標、藥理、毒理學研究等。然后才能提出院內制劑的注冊申請，各項材料審定合規，發給《醫療機構制劑臨床研究批件》。之后，醫院可按照《藥物臨床試驗質量管理規范》進行臨床研究。最后，由醫院提交臨床研究總結資料，（食品）藥品監督管理部門進行技術審評，符合規定的，核發《醫療機構制劑注冊批件》及制劑批準文號，同時報國家食品藥品監督管理局備案。

“這已經跟新藥的注冊流程幾乎完全一樣了?！蓖鯂|說。

2015年1月，國家食品藥品監督管理總局發布《醫療機構制劑注冊管理辦法﹙征求意見稿）》，雖然在院內制劑的申報審批上，將有效期由3年延長到了5年，但申報程序依然復雜。而且再次重申院內制劑不得在市場上銷售或者變相銷售。

在王國瑋看來，雖然規范管理、提高標準是必須的，但中藥的院內制劑屬于中藥處方權的一種延伸，絕大多數屬復方組成，單純依靠一家醫院的力量，很難以現代西方醫學理論解釋清楚其藥理、活性成分、有效成分等。

“因此，讓醫院進行臨床前的藥理、毒理等基礎性研究，大多數醫院，尤其是中醫醫院是不可能完成的?！蓖鯂|告訴本刊記者。

“我們希望管理部門能考慮院內制劑的實際情況，適當放寬申報與審批程序。對傳統的中藥制劑，免作藥理、毒理等基礎研究。同時適當降低制劑室的建設驗收標準?！蓖觖愊颊f。

產業化動力不足

隨著中國制藥工業的發展，走出醫院，進行工業化生產，應該是院內制劑最好的出路和選擇，也是解決其生存困境最好的方法。

歷史上，也確實有一些療效顯著的院內制劑，通過產業化生產，最終成為了享譽國內外的成藥，如三九胃泰沖劑、丹參滴丸等。但現實卻是，大量的院內制劑仍然被禁錮在醫院之內。

盡管產業化能使院內制劑走出目前規模萎縮、價格倒掛、生存困難的危局，同時也能通過專利轉讓和專利入股增加醫院收入，但很多醫院對此并不積極。

一方面是因為現存的大部分院內制劑形成于上世紀八九十年代，由于歷史原因，這些制劑大部分缺乏明晰的專利所有人。因此，醫院很難在這方面有所作為。另一方面則是醫院普遍認為目前院內制劑專利轉讓的費用過低。

而藥品生產企業從自身利益角度考量，對于收購院內制劑專利，在此基礎上進行新藥研發也并不熱情。

華潤三九醫藥股份有限公司（以下簡稱華潤三九）在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示，企業進行新藥研發需要從安全有效、穩定可控、資源保障、成本合理、利潤空間充裕的角度進行考量。

“每款新藥開發前，企業都要充分考慮它是否能解決現有產品解決不了的臨床問題，而且要考慮這一治療方向是否適合于普通大眾。這關系到新藥的市場前景問題?！?華潤三九在給本刊的書面回復中稱。而很多院內制劑本身就屬于小品種藥，治療方向偏窄。

從安全角度來說，企業還要看藥品質量是否可控，標準是否可執行，不良反應是否能夠控制在合理的范圍之內等。而許多院內制劑藥味較多，有的甚至包含幾十種藥，質量控制困難。有的院內制劑方中，可能還包含一些資源瀕臨枯竭的藥材，這也增加了企業開發的難度。

神威藥業有限公司副總裁陳鐘在接受《瞭望東方周刊》采訪時則表示，企業在購買院內制劑上的積極性不高，主要是由于中藥的院內制劑大多都來源于古方的加減方和老中醫的經驗方，雖然臨床有效，但基礎研究薄弱，且其用藥的臨床紀錄也很少按照GCP的標準要求進行。企業在院內制劑的基礎上進行新藥開發，成本并沒有降低，反而因為要支付專利轉讓費而增加了成本。