目標導向液體治療在肝移植圍術期的應用

翁亦齊，賈莉莉，王菲，盛明薇，喻文立（天津市第一中心醫院麻醉科，天津 300192）

液體治療是圍術期管理非常重要的一部分，也是爭論最多的問題之一。適當的液體治療對患者術中循環穩定和術后恢復具有積極作用。由于肝移植患者具有特殊的病理生理學特點，液體治療可以直接影響患者預后。隨著人們對不同種類液體生化性質和生物學特點的深入了解，容量監測方法的進一步完善，圍術期容量管理發生了新變化。合理的圍術期液體管理對于減少術后并發癥具有重要意義。

圍術期目標導向液體治療（GDFT）是根據圍術期不斷變化的液體需求進行個體化補液，優化患者圍術期血流動力學，可能預防圍術期潛在的循環容量不足或超負荷，降低術后并發癥的發生率和病死率。GDFT原則是最優化的心臟前負荷，既可維持有效血容量，保證微循環灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，減少術后并發癥，縮短患者住院時間。1963年，Starzl開展了首例肝移植術，隨著手術技術和各項治療手段的不斷提高，肝移植已逐步成為臨床上治療終末期肝病的常規方法。盡管技術不斷發展，目前，肝移植仍然是一項風險極大的手術。各項研究中所采用的評估指標、監測方法、實施方案和液體治療種類各不相同，本文就國內外最新的研究成果進行簡要概述。

1 不同液體輸注方案的爭論

創傷導致的生理反應包括很多過程，一系列復雜的神經內分泌反應目的在于通過調節水鹽的平衡維持血管的容積。靜脈液體管理使患者早期處于較濕的狀態，防止術后發生腎功能衰竭，發展到更多的限制性輸注方案和GDFT，其目的在于減少術后并發癥的發生。許多限制性液體輸注方案使25%～28%的患者不能得到滿足［1］。最近研究顯示［2］，在進行腹部手術后給予限制性液體輸注可增加患者術后并發癥的發生并延長住院時間。許多隨機對照試驗表明，對于擇期的腹部手術患者來說，限制性液體輸注優于開放性液體輸注方案。與限制性液體輸注和GDFT相比，開放性液體輸注增加患者胃排空的時間，腸屏障功能的水腫可能是術后并發癥［3-4］。然而，對于每種治療方案沒有形成共同的認識。最近的一項META分析表明，與開放性液體治療相比，GDFT更有利于圍術期的預后［5］。但并未確定是否GDFT優于限制性液體治療。由此可見，“過濕”或“過干”均是不良預后的重要原因，平衡點的把握是指既避免容量不足和組織低灌注，又避免液體量過多和組織水腫。目前其解決方案是目標導向性容量治療［6］，其意義是維持有效的血管內容量，從而保證組織灌注和細胞氧合，采用易于監測、并能及時對術中處理作出反應的監測指標指導輸液。

2 液體種類的選擇

圍術期液體的治療策略在選擇晶體液和膠體液之間的爭論已經持續了將近半個世紀。長期以來的研究提出了許多彼此不一致甚至互相矛盾的觀點，即使是大樣本、多中心的臨床試驗和臨床薈萃分析也未能從根本上證實何者更具優勢［7-9］。

晶體液的主要功能是恢復細胞外液容量，維持電解質平衡。晶體液在血管內保存時間短，最終轉移至血管外滯留于細胞間隙中，所以過量輸注晶體液易引起組織水腫。膠體分為天然膠體和人工合成膠體兩大類，天然膠體清蛋白主要用于低蛋白血癥患者。人工合成膠體主要包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制品，具有擴容效果好、持續時間長等特點。手術中失血量大，膠體液對血容量的恢復與維持優于晶體液，且患者術后惡心嘔吐、復視的發生率較低。雖然膠體液擴容效率高，但會使細胞內液向血管內流動，且可能增加發生腎功能不全的風險。

3 麻醉監測新技術在GDFT中的應用

近年來，麻醉監測新技術的發展為GDFT的順利實施提供了有力保障。監測指標由壓力監測指標如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈毛細血管楔壓（PAWP）等逐步發展到容量性監測指標如每搏量（SV）、右心室舒張末容量（RVEDV）、右心室收縮末容量（RVESV）等。Siniscalchi等［10］研究表明，與壓力監測性指標相比，容量性監測指標能更好地反映容量狀態。FloTrac/Vigileo監測、經食管超聲心動圖（TEE）和脈波輪廓溫度稀釋連續心排血量（PiCCO）等監測技術的出現也是實現GDFT的基礎。

3.1 FloTrac/Vigileo監測系統在肝移植中的應用：作為一種功能性血流動力學監測技術，每搏量變異度（SVV）是目前麻醉和危重病領域研究的熱點。FloTrac/Vigileo系統是一種新型微創監測技術，它可以根據患者外周動脈壓力的波形變化計算心排出量、心臟指數、SVV等指標［11］。該系統只需將一根外周動脈導管與專用傳感器連接，就可通過電腦軟件完成相應指標的檢測，操作非常簡便，創傷較小。研究顯示，該技術與熱稀釋法具有良好的相關性，均能對患者的血流動力學參數進行準確監測。Shin等［12］研究結果表明，肝移植手術中無肝期SVV監測血容量變化的靈敏度為89%，特異度為80%，明顯優于CVP和PAWP。

在機械通氣吸氣相，胸腔壓力增加導致靜脈回流減少和右心室后負荷增加，使右心室SV減少；同時由于胸腔內壓力增高對肺靜脈的擠壓作用使左心室回心血量增加，左心室SV增加；呼氣時相反。根據Frank-Starling原理，血容量不足時，機械通氣導致的每搏量變化較為顯著，SVV較大；反之，血容量充足時，SVV較小。因此，理論上可通過SVV大小判斷血容量狀況，預測循環系統對液體治療的反應性。研究表明［13］，肝移植術前SVV監測血容量變化的閾值為9.5%， 即當SVV＞9.5%時，提示循環血容量不足，應適當進行補液治療；當SVV＜9.5%時，提示機體血容量過多，循環負荷增加，此時應避免過量輸液。SVV的監測可以指導麻醉醫生圍術期的液體治療策略，防治由于有效循環血量不足或過剩導致的組織低灌注或水腫，可明顯改善患者預后。

3.2 TEE監測在肝移植麻醉中的應用：TEE是唯一能在術中對患者進行常規監測的影像學診斷技術，目前其應用范圍亦逐漸增加，已經擴展到對各種心功能指標的監測領域。通過TEE可以監測多種有意義的心血管參數，如左室射血分數（LVEF）、血流波形及峰速（PV）、搏出距離（SD）、糾正左室射血時間（LVETc）等指標，并能夠充分反映心肌收縮力、前負荷、后負荷等狀況。研究表明，經食管超聲多普勒監測心排血量（CO），與熱稀釋法監測技術具有良好的相關性［14］。與心電圖監測及心肌酶學檢查相比，TEE監測能夠更早地發現機體心肌缺血現象［15］。根據Frank-Starling曲線，當LVETc為0.35～0.4秒時，心肌處于最佳收縮長度，此時的循環血量是機體最佳的血容量。當LVETc＜0.35秒時，提示循環血容量不足；而當LVETc＞0.4秒時，則提示機體血容量過多，循環負荷增加。

TEE監測技術作為一種無創檢查，可有效指導術中補液，具有實時監測、高靈敏度、可重復操作及相關費用低等優點。通過TEE監測指導術中液體治療靈敏度較高，在避免過度補液的同時可以保證心臟、肺臟、腦臟、腎臟等重要臟器的組織灌注，對于肝移植患者術中的器官保護具有重要的指導價值［16］。

3.3 PiCCO監測在肝移植麻醉中的應用：利用脈搏波型輪廓分析技術和經肺熱稀釋技術進行血流動力監測和容量管理，可能使大多數患者不再需要放置肺動脈導管。PiCCO監測儀利用熱稀釋方法測量單次的CO，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積最終獲得連續心輸出量（PCCO）。同時PiCCO監測儀可以計算出胸內血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW），而ITBV是一種比肺動脈阻塞壓、右心室舒張末期壓、CVP更能準確地反映心臟前負荷的指標［17-18］。通過PiCCO監測，麻醉醫生可以充分掌握肝移植患者術中血流動力學的變化特點，對于維持術中循環穩定、減少術后肺部并發癥具有重要意義。

4 小 結

終末期肝病患者圍術期常伴有高動力循環狀態，術中常因大量失血、再灌注綜合征、酸堿失衡、電解質紊亂等原因導致明顯的血流動力學紊亂，出現血壓下降［19］。肝移植術中科學應用GDFT策略，維持術中血流動力學穩定，保證患者重要器官得到充分灌注，對于患者安全度過圍術期及移植物存活具有重要意義。