圍產期心肌病診治分析

計鳴良，戚慶煒，湯萍萍，胡惠英，樓偉珍，劉俊濤，楊劍秋

(中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院婦產科，北京　100730)

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·臨床研究·

圍產期心肌病診治分析

計鳴良，戚慶煒*，湯萍萍，胡惠英，樓偉珍，劉俊濤，楊劍秋

(中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院婦產科，北京100730)

【摘要】目的通過分析圍產期心肌病(PPCM)的臨床特點，尋找幫助早期診斷的臨床征象，并為臨床確立治療方案和選擇分娩時機提供依據。方法回顧性分析北京協和醫院確診的27例PPCM患者的臨床表現、診斷、治療及預后。結果PPCM是妊娠最后1個月或產后5個月內發病，不明原因的心臟擴大和心功能衰竭，符合擴張型心肌病的診斷標準。我院分娩的孕產婦中PPCM發病率約為1/1 630(0.061%)?；颊弑憩F出心功能不全的癥狀及體征，超聲心動圖顯示左心室射血分數顯著減低，為(35.8±10.0)%，可伴有心電圖異常和血清B型腦鈉肽升高，還可合并妊娠期高血壓等疾病。經積極地抗心力衰竭治療，心功能多可改善。產前發病者早產率約為77.3%，終止妊娠以剖宮產為主，胎兒可出現胎死宮內、新生兒死亡、重度窒息等。結論PPCM患者早期臨床表現多不典型，超聲心動圖是重要的診斷依據。經及時正規的藥物治療和終止妊娠，PPCM患者心功能多可改善，孕產婦總體預后相對較好，但胎兒或新生兒不良結局風險高，故建議及時終止妊娠。

【關鍵詞】圍產期心肌??；心力衰竭

(JReprodMed2016，25(3)：199-204)

圍產期心肌病(PPCM)是發生于妊娠末期或產后的，不明原因的以心功能不全和心臟擴大為主要特征的心肌病，類似擴張型心肌病。PPCM發生的高危因素有高齡、多胎、多產、子癇前期、營養缺乏、黑色人種等[1-2]。其臨床特征為起病隱匿，出現急性心功能不全的相關表現，超聲心動圖提示左心室射血分數下降、左心室舒張末期內徑增加。該病預后相比其他類型的心肌病較好，但由于圍產期患者心臟負荷較重，若未及時診斷并盡早治療，容易導致妊娠結局不良及預后不良；且本病發病較為突然，易發生猝死，急性期病死率可達10%。為分析PPCM患者的臨床特點、處理及妊娠結局，為臨床早期診斷及確立治療方案和選擇分娩時機提供依據，本研究回顧性分析了本院2005年1月至2015年2月確診的27例PPCM患者資料。

資料與方法

一、研究對象

收集2005年1月至2015年2月本院(包括婦產科、心內科、腎內科、急診科搶救室、重癥醫學科等)收治的PPCM患者，包括我院分娩前、后發現及外院分娩后發病來我院治療的患者?；仡櫺苑治黾{入患者的基本資料、臨床表現、治療及預后。

二、診斷標準

根據參考文獻和2007年中國心肌病診斷與治療建議工作組指定的《心肌病診斷與治療建議》[3-4]，診斷標準采用：妊娠最后1個月或產后5個月內發病，不明原因的心臟擴大和心功能衰竭，符合擴張型心肌病的診斷標準；超聲心動圖檢查診斷標準為：(1)臨床常用左心室舒張末期內徑(LVEDd)>5.0 cm；(2)左心室射血分數(LVEF)<45%和(或)左心室縮短分數(LVFS)<30%；(3)或LVEDd>2.7 cm/m2(體表面積)，或更為保守地評價LVEDd大于年齡和體表面積預測值的117%。

結果

一、患者的基本資料

根據上述診斷標準，共有27例患者入選，年齡20～38歲，平均(28.3±5.2)歲。初產婦15例(55.6%)，經產婦(既往孕28周后陰道分娩或剖宮產史)10例(37%)，2例于外院分娩，既往孕產史不詳；單胎20例(74.1%)，雙胎6例(22.2%)，1例不詳。

22例(81.5%)于產前發病，發病距分娩中位天數為10 d(范圍2～30 d)；5例(18.5%)于產后發病，發病距分娩中位天數為6 d(3～120 d)。

二、臨床表現

所有入選病例均有不同程度的心功能不全，美國紐約心臟病學會(NHYA)分級Ⅱ～Ⅳ級。常見的臨床表現包括胸悶、氣短或喘憋、咳嗽(伴或不伴咳痰)、端坐呼吸或夜間陣發性呼吸困難等。查體多見心動過速、下肢水腫，部分患者可聞及雙肺濕羅音和心臟雜音。實驗室檢查可見B型腦鈉肽(BNP)/BNP前體氨基末端(NT-proBNP)水平不同程度升高。部分患者心電圖提示ST段改變或T波異常，亦可見心律不齊(早搏二聯律及陣發性房顫)。影像學檢查主要為超聲心動圖可見LVEF及LVFS降低和LVEDd增大，室間隔厚度5～10 mm，平均(7.4±1.3)mm，左心室后壁厚度5～11 mm，平均(7.9±1.6)mm，同時可見不同程度的二尖瓣關閉不全、肺動脈高壓及右心室收縮功能減低等；胸片多見心影增大。多數患者存在各類合并癥，主要包括妊娠期高血壓(多見重度子癇前期)、貧血、感染等。PPCM患者主要臨床表現及輔助檢查情況如表1所示。

三、臨床處理和結局

患者入院后主要接受利尿劑(呋塞米)、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑治療，產后加用螺內酯或布美他尼及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物；其他治療包括降壓藥控制血壓、低分子肝素及華法林抗凝治療、糖皮質激素及免疫抑制劑治療腎臟疾病等。經上述治療，27例PPCM患者中有1例出現心源性休克、多器官功能衰竭，循環難以維持，因肝腎功能衰竭無法行心臟移植，自動出院；其余26例患者癥狀及體征均改善，病情平穩后出院。

表1　PPCM患者的主要臨床表現及輔助檢查情況

注：1：BNP范圍為857～19 873 pg/ml，中位數2 012 pg/ml；2：NT-proBNP范圍為466～77 931 pg/ml，中位數6 177 pg/ml；3：LVEF范圍為22%～65%，平均為(35.8±10.0)%；4：LVEDd范圍為50～74 mm，平均為(57.8±5.5)mm；5：LVFS范圍為10%～36%，平均為(17.9±6.2)%。

妊娠結局方面，22例產前發病患者，分娩平均孕周為(35.3±2.3)周，其中早產17例(77.3%)，包括34周前分娩4例。剖宮產(20例，占91%)是主要的終止妊娠方式。剖宮產手術適應癥主要為急性左心衰、血氧飽和度下降和重度子癇前期；術前積極通過內科治療控制心力衰竭，術中采用全身麻醉，考慮到全身麻醉對胎兒存在影響，故由高年資醫生實施手術，在麻醉誘導后盡快娩出胎兒；我院手術的患者術后均轉至重癥監護病房直至病情穩定。陰道分娩2例(9%)，其中1例為治療后心功能Ⅱ級，于院內自然臨產且宮口開全，順利經陰道分娩；另1例為外院分娩，具體不詳。

22例產前發病者共分娩26名胎兒，其中3例為外院分娩結局不詳，其余23例胎兒中，胎死宮內1例(4.3%，孕38周死亡)；新生兒死亡1例(4.3%，分娩孕周28.7周)；Apgar評分新生兒窒息8例(34.8%)，含重度窒息3例(Apgar評分≤3分)，其中6例為早產兒，2例為足月產兒。

討論

一、PPCM的診斷

1.診斷標準：歐洲心臟病學會圍產期心肌病工作組對PPCM的定義為在妊娠末期或產后幾個月內出現的特發性心肌病，表現為繼發于左心室收縮功能不全的心力衰竭，且沒有找到其他導致心力衰竭的原因[5]。其總體發病率較低，發達國家如美國的發生率為1∶4 000～1∶2 289，而非洲國家發生率高達1∶300～1∶100[6-7]，兩者差別較大，可能與目前的診斷標準不一致、衛生經濟水平發展差異等有關。本研究共入選27例PPCM患者，其中有18例于我院分娩，同期我院分娩的孕產婦為29 344人，發病率約為1/1 630(18/29 344，0.061%)，介于美國與非洲之間。但該發病率可能存在一定的偏倚，因為我院急診接診許多未在我院產檢的危重孕產婦，相對提高了發病率；而計算中未納入我院產檢、產后發病但在外院就診者，又相對降低了發病率。

有學者比較了PPCM的不同診斷標準，包括國內產科診斷標準、內科診斷標準及國外較常用的Hibbard診斷標準[8]，其中產科標準由于發病時間限制不同、未給出超聲心動圖診斷標準、未否認其他導致心功能衰竭原因的存在，與Hibbard標準有較大差別。本文采用了國內常用的內科圍產期心肌病診斷標準(如前文所述)，與國外較常采用的Hibbard標準基本一致，差別在于國內內科標準增加了LVEDd>5.0 cm或更為保守的評價LVEDd大于年齡和體表面積預測值的117%，但實際臨床工作中，由于孕產婦體表面積計算困難，經常簡單地直接采用LVEDd>5.0 cm。

在PPCM的診斷標準中，發病時間、既往心臟病史、超聲心動圖測量結果均為比較客觀的指標，而判斷有無其他導致心功能衰竭的原因時，則容易受到各類合并癥的干擾。本研究顯示55.6%的患者合并重度子癇前期，高血壓可以導致心肌病變和心功能不全，但一般為長期存在的高血壓導致心肌重構而出現左心室肥厚，包括室間隔或左室后壁厚度≥12 mm等。本研究中患者室間隔厚度5～10 mm，左室后壁厚度5～11 mm，與高血壓心臟病表現不符，故考慮診斷為PPCM合并重度子癇前期，而非單純由高血壓引起的心力衰竭。因此在臨床疑診PPCM時，應根據臨床表現和超聲心動圖測定結果，仔細評估各類合并癥是否為導致心功能衰竭的原因。

2. 臨床診斷：PPCM患者的臨床表現類似于其他心肌病變引起的充血性心力衰竭，如氣短、端坐呼吸等。體格檢查可發現頸靜脈充盈、肺濕啰音、心臟奔馬律、二尖瓣反流雜音等。此外可出現心衰相關的不良事件如室性心律失常、猝死和血栓栓塞等[5，9]。PPCM患者上述表現嚴重程度不一，重者可達到心源性休克，絕大多數診斷為PPCM的患者心功能分級為NYHA Ⅲ～Ⅳ級。由于PPCM患者可出現心力衰竭突然加重、猝死或胎兒宮內窘迫、胎死宮內等急性事件，因此亟需盡早診斷并積極開始治療。但發病早期臨床表現程度較輕，且可見于正常圍產期婦女，因此給早期診斷PPCM帶來了困難。

對出現上述臨床表現的孕產婦，可完善相關輔助檢查，以幫助早期診斷。PPCM的實驗室檢查主要包括常規血液檢查及心電圖、胸片、超聲心動圖、心肌酶譜、BNP/NT-proBNP等。

心電圖：PPCM患者少有心電圖完全正常者，有研究顯示66%的PPCM患者心電圖表現為左心室肥大，96%的患者表現為ST-T異常[5]。本研究中1例患者因心電圖提示“Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ5、Ⅴ6導聯T波倒置”行超聲心動圖檢查，及時診斷PPCM，經剖宮產終止妊娠及內科治療后平穩出院。因此對臨床上可疑PPCM伴心電圖異常者，應盡快完善超聲心動圖檢查。此外，雖然PPCM沒有特異性的心電圖表現，但對臨床表現可疑者，心電圖有助于鑒別肺栓塞或急性心肌缺血。

心臟影像學檢查：(1)超聲心動圖：所有臨床表現提示PPCM的患者均應行超聲心動圖檢查，以便明確診斷、除外血栓和指導預后。根據上述國內外標準，PPCM的確診依賴超聲心動圖發現的左心室收縮功能不全和擴張。LVEDd>60 mm和LVEF<30%均提示左心功能預后不佳。當LVEF顯著降低時，有必要盡快排除左心室血栓?；颊叱鲈簳r及出院后6周、6個月和12個月應再行超聲心動圖檢查以評估療效，“左心室收縮功能恢復”定義為6個月時LVEF>50%，見于45%～78%的美國患者[10]。本研究中所有患者均經超聲心動圖診斷，隨訪至出院，部分患者復查超聲心動圖，盡管大部分患者的臨床表現及心功能分級有明顯改善，但LVEF、LVEDd、LVFS較治療前均無明顯變化，說明治療后超聲心動圖指標的恢復晚于癥狀及體征的改善，如果病情改善，短期內復查超聲心動圖可能意義有限；同時也可能預測患者的遠期預后不佳，這需要更長時間的隨訪研究來證實。(2)心臟磁共振成像(MRI)：其對評估心腔容積、心室功能和血栓具有更好的準確性，使用釓劑作為對比劑行增強MRI還有助于鑒別心肌炎，但不建議在產前使用[5]。(3)胸片：PPCM急性期胸片可有心影增大及心衰失代償的表現，包括肺淤血或肺水腫，但也可能是由肺炎或胸腔積液引起。由于放射檢查的致畸性，在產前的應用價值有限。

血清標志物檢查：有助于提示和早期診斷PPCM并反映治療效果，例如：(1)BNP/NT-proBNP：與其他收縮性心衰患者相同，左心室收縮功能不全時，左心室舒張期末壓力升高，導致PPCM患者血漿BNP或NT-proBNP升高。這兩個指標特異性較差，子癇前期時也可升高，但對PPCM敏感性更好。本研究中分別取400 pg/mL和2 000 pg/mL作為BNP和NT-proBNP升高的界值，總體敏感性為87.5%(14/16)。(2)其他如組織蛋白酶D、16-kDa泌乳素、microRNA-146a、可溶性fms樣酪氨酸激酶-1、干擾素-γ、不對稱二甲精氨酸等在PPCM患者中也都升高，可以作為生物標志物，但由于不夠經濟而未應用于臨床實踐[6]。

二、PPCM的治療

1. PPCM的內科治療：由于PPCM患者處于妊娠期/哺乳期的特殊性，目前其治療尚缺乏循證醫學數據，主要是參考其他病因導致的急性心衰的對癥處理，包括急性期的強心、利尿、擴血管治療和抑制心肌重構的長期治療等。

分娩前用藥情況：考慮到ACEI類藥物的致畸性，PPCM患者在分娩前主要應用β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃類藥物。即使是射血分數極低的患者，早期應用很小劑量的β受體阻滯劑也是有益的，美托洛爾、卡維地洛和比索洛爾可降低射血分數下降的穩定性心衰患者死亡率；拉貝洛爾對于治療妊娠期高血壓是安全的，但并未在心衰臨床試驗中得到過評估。應用利尿劑時應注意避免過度利尿導致胎盤灌注不足。地高辛已成功用于治療妊娠期母體充血性心力衰竭和心律失常，且對胎兒是安全的；由于心肌變力藥物(inotrope，如多巴酚丁胺)的應用尚缺乏臨床數據，且可能加重心肌損傷，故只在嚴重低血壓和/或有心源性休克征象的患者中給予靜脈輸注[6，9，11]。本研究中患者產前的治療即利尿劑、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑治療；91%(20/22)的產前發病患者于全麻下經剖宮產終止妊娠，這要求在術前積極控制心衰，若患者端坐呼吸無法平臥，則難以施行麻醉及手術，且術中血流動力學改變可能會加重心衰甚至導致猝死。

分娩后用藥情況：PPCM患者產后建議給予標準的心衰治療，包括加用β受體阻滯劑、ACEI/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等。本研究中患者產后加用了ACEI類藥物，部分呋塞米利尿效果不佳者還加用螺內酯或布美他尼；其他治療包括降壓藥控制血壓、低分子肝素及華法林抗凝治療、糖皮質激素及免疫抑制劑治療腎臟疾病等。孕產婦凝血因子濃度升高，血栓風險較一般人群高，發生PPCM時，由于心輸出量下降，血栓栓塞風險進一步升高。PPCM患者出現血栓栓塞并發癥的比例約為2.2%[9]。華法林、阿司匹林和氯吡格雷在一般的低射血分數和心衰患者中并未顯示出明顯的抗血栓療效差異，考慮到分娩前華法林可能具有致畸性，因此多在產后使用。此外，當射血分數<30%、房顫、有血栓/既往心臟栓塞事件時，尤其是在溴隱亭治療時，還可使用治療劑量的低分子肝素[9]。

比較新的治療手段包括在上述心衰治療基礎上加用泌乳素受體阻滯劑溴隱亭，副作用主要包括體位性低血壓和血栓栓塞事件。已開展的隨機多中心研究對其進行觀察和評價:發現小劑量(2～5 mg/d)應用時尚未見到明顯的不良事件[12]。本研究中有1例患者于心衰治療后4個月加用溴隱亭2.5 mg/d治療，因出現頭暈、惡心、嘔吐及血壓降低(80/50 mmHg)停用，尚未評估其血栓形成風險。

2. PPCM患者的分娩時機與方式：考慮分娩時機時，除非母親或胎兒病情加重，否則不需提前終止妊娠[7]；但對重度心衰伴血流動力學不穩定的患者，任意孕周都應考慮緊急終止妊娠[5]。建議由多科室醫療團隊(包括心臟科、產科、麻醉科、新生兒科和重癥監護科醫師)綜合評價患者情況，并結合患者夫婦的意愿，主要考慮母體的心血管系統獲益來決定分娩時機。分娩方式上，對于心臟情況控制良好、胎兒健康的患者可首選自然陰道分娩；而對病情較重、需要強心治療或機械通氣支持的患者則建議行剖宮產[13]，并建議在大型醫療中心進行，推薦的麻醉方式為連續腰麻和腰硬聯合麻醉[7]，術中給予連續有創血流動力學監測及留置尿管[5]。PPCM患者足月的胎兒預后也可能急劇惡化，因此臨床治療中應加強對PPCM的盡早診斷和及時處理。

三、PPCM患者的預后

總體而言PPCM患者比其他類型的擴張型心肌病患者心功能恢復的可能性大，預后更好。超過半數的患者在診斷后6個月內可達到左心室收縮功能恢復。但PPCM的預后差異較大，大部分患者可以長期病情穩定，心臟功能逐漸恢復正常，部分患者可能出現病情緩慢進展，少數患者病情迅速進展，甚至需要心臟移植。病程超過6個月時左心室收縮功能仍減退的患者臨床結局較差，5年死亡率相對較高[14]。目前尚無有效方法預測患者的病情轉歸。PPCM患者必須考慮后續妊娠潛在并發癥的可能，后續妊娠時左心功能不全復發、持續和致死的風險升高，有研究報道診斷PPCM時的射血分數與復發風險呈負相關[15]。有小樣本研究顯示PPCM患者恢復后如在多巴酚丁胺負荷下行超聲心動圖結果正常，則后續妊娠PPCM復發風險較低[16-17]。但通常認為一旦診斷PPCM，再次妊娠后出現類似疾病的風險非常高，因此不建議再次妊娠。PPCM患者應慎用口服避孕藥，以免增加血栓形成風險。均衡膳食、避免煙酒的健康生活習慣，有助于保持心臟健康。

綜上所述，PPCM是一種特發性的、圍產期發病、以左心功能不全和擴張為主要特征的心肌病變，其病因及發病機制尚不明確，診斷時需考慮起病時間為妊娠最后1個月至產后5個月間，除外既往心臟病變和明確誘因，并依賴超聲心動圖的影像學證據。PPCM的治療主要參考其他病因引起的左心功能衰竭，但需要針對妊娠期及哺乳期這一特點調整用藥。PPCM容易造成胎兒預后不良，故應在內科治療控制心衰后及早終止妊娠。本病患者預后相對較好，但再次妊娠時復發或加重的風險較高，治療及隨訪期間的超聲心動圖結果可指導預后。

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[編輯：肖曉輝]

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本刊編輯部

Diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy

JIMing-liang，QIQing-wei*，TANGPing-ping，HUHui-ying，LOUWei-zhen，LIUJun-tao，YANGJian-qiu

DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To analyze the clinical features of peripartum cardiomyopathy (PPCM) in order to discover clinical signs for early diagnosis，and provide evidence for establishing treatment schedule and selecting delivery time.

Methods： The data of clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis of 27 patients diagnosed with PPCM in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively analyzed.

Results： PPCM is unexplained cardiomegaly and heart failure. PPCM usually occurs during the last month of pregnancy. The PPCM patients have unexplained cardiac enlargement and heart failure. The incidence of PPCM in our hospital was 1/1 630 (0.061%). The patients with PPCM manifested with signs and symptoms of cardiac insufficiency. The echocardiography results showed left ventricular ejection fraction (LVEF) decreased notably to (35.8±10.0)%. Some patients had abnormal electrocardiogram result and elevation of serum brain natriuretic peptide，or accompanied with hypertensive disorder，even severe preeclampsia. Most patients had cardiac function improvement after regular anti-heart failure therapy. Among the patients with prenatal onset，the incidence of premature delivery was 77.3%，and the most patients were terminated by caesarean section delivery. Unfavorable outcomes of fetus included intrauterine death，neonatal death and perinatal severe asphyxia.

Conclusions： Early clinical manifestations of PPCM patients are atypical. Echocardiography is an important basis for the diagnosis of PPCM. Patients with PPCM have relatively favorable prognosis，however，the incidence of adverse fetal or neonatal outcome is high. Terminate pregnancy should be in time.

Key words：Peripartum cardiomyopathy；Heart failure

【作者簡介】計鳴良，男，浙江湖州人，博士，臨床醫學專業. (*通訊作者,Email：qiqingwei@163.com)

【收稿日期】2015-08-26；【修回日期】2015-10-01

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.001