遠郊農村家庭醫生制探討與思考

陸新建+侯進+蔡利強

摘 要 家庭醫生制是新醫改形勢下社區衛生服務模式和管理制度的創新。本文通過對上海市浦東新區大團社區衛生服務中心家庭醫生制工作的實踐過程進行分析，探討在現有服務模式的基礎上，結合存在的問題，以簽約居民需求為導向進一步做實做優家庭醫生工作，并對一些難點問題提出相應的思考與建議。

關鍵詞 社區衛生服務中心 家庭醫生工作 遠郊農村

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》明確指出了健全以全科團隊為基礎的社區衛生服務模式，建立家庭醫生制度，逐步實施基層首診和分級診療[1]。2010年10月，大團社區衛生服務中心作為上海市浦東新區6家試點中唯一一家農村地區單位，試點探索針對農村地區的家庭醫生制工作。經過4年多的實踐，初步形成了具有農村特色的服務模式，家庭醫生工作取得了一定成效，健康守門人作用不斷凸顯，但在探索當中也遇到了一些問題引起了我們的思考。

1 大團社區概況

1.1 區域面積大、村民居住散、存在一定“就醫難”現象

大團地處浦東南部，是典型的農村地區，鎮域面積50.7 km2，轄區內有16個行政村、4個居委會，常住人口8.2萬（戶籍人口6.6萬），居民居住分散，鎮政府及社區衛生服務中心位于區域邊緣，村民就醫不便。

1.2 村民文化程度較低，衛生保健意識較差

作為社區衛生的主要服務對象，本地區60歲以上村民占18.5%，60歲以上農民文化程度較低、衛生保健意識較差、主動就診意識差、慢性病防控形勢不容樂觀[2-3]。

2 大團社區衛生服務中心家庭醫生制工作

大團社區衛生服務中心充分認識到農村地域的現狀與特點，結合實際工作情況，經過4年實踐與探索，初步形成了“政府組織-中心主推-村居發動-村醫網底”四方聯動，以“3+X”全科團隊為核心，以“4+X”全科服務為重點的家庭醫生制服務模式。主要做法包括一個工作思路、兩項服務方式、三層網絡體系、四項服務內容。

2.1 一個工作思路

針對遠郊農村地區居民居住分散、文化程度偏低、保健意識較差，村民對社區衛生服務信任不夠、衛生資源不足、醫療服務能力不夠、社區衛生網底不強等現狀，確立了適應遠郊農村地區的“強化宣傳，集中簽約為主、門診簽約為輔，上門服務，網格化管理，與農民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 兩項服務方式

根據遠郊農村地區的地域特點和實際情況，實行以村為單位，劃片包干和網格化管理，逐步形成了“三站式”平臺服務與“3+2”工作時間分配的服務模式[5]。

“三站式”平臺以家庭醫生服務就近、解決問題成本最低為原則，建立了中心預約門診、村衛生室及居民代表家中的“三站式”服務平臺。中心預約門診平臺滿足了簽約對象相關醫療診斷的需求；村衛生室有利于患者獲得社區診療；到居民代表家中上門服務讓家庭醫生可以深入了解居民家庭背景，拉近醫患距離。

“3+2”工作時間分配通過時間上的合理搭配，實行病區醫療與門診醫療、中心預約門診與衛生室、坐診服務與上門走訪的聯動，最大限度地挖掘醫生的醫療潛能。全科醫師每周五個工作日中，3 d在中心從事臨床醫療活動，2 d參與家庭醫生制工作。其中全科醫療工作2 d時間細化為0.5 d到村衛生室開展社區診療，0.5 d在中心接待預約門診患者，1 d開展健康教育、社區走訪及必要的上門服務等醫療保健服務。

2.3 三層網絡體系

建立由“領導小組—工作小組—考核小組”等組成的領導與推進“三層”組織管理體系。領導小組由中心主任為負責人、其他班子成員為組員，全面統籌推進家庭醫生制工作。工作小組由中心副主任為負責人、職能科室負責人為組員，負責具體實施家庭醫生制工作?？己诵〗M由醫務科負責人及有關職能科室負責人組成，按月對全科團隊進行考核，定期公布考核結果。

建立由“中心—全科團隊—全科醫師—鄉村醫生”等組成的家庭醫生制工作服務網絡，其中社區衛生服務中心是網絡體系的技術及支撐，全科團隊是網絡工作單元，一個全科團隊負責一個村，在團隊長的統籌協調下，承擔責任區域內居民簽約及簽約對象的家庭醫生制服務。每個全科團隊組成“3+X”人員結構，“3”包括全科醫師、社區護士、鄉村醫生，其中全科醫師是主力，社區護士為輔助，鄉村醫生為協調；“X”包括非固定配置的中醫、兒保、婦保、婦科等若干?？品杖藛T，根據需要協助全科團隊做好兒童、孕、產婦的簽約及服務工作。

2.4 四項服務內容

圍繞“六位一體”功能，構建“4+X”全科醫師服務功能體系?！?”是四項核心業務，包括慢性病管理、社區診療、預約門診、健康教育；“X”是延伸業務，針對簽約對象不同的年齡和身體情況提供個性化服務，如對長期臥床行動不便的高齡老年人提供出診服務、上門服務或建立家庭病床等；或對某一疾病、某一健康需求，提供熱線咨詢、健康評估、雙向轉診、康復指導等。

3 工作成效

3.1 服務成效

自2010年10月正式啟動家庭醫生制工作至2014年底，累計簽約人數58 661人，對所有簽約居民進行了初始健康體檢，并建立健康檔案，簽約人數占常住人口的70.36%，為家庭醫生工作打下了良好的群眾基礎。

簽約后服務工作穩步推進，健康管理、健康服務、健康關懷等各項服務功能日益拓展，4年來累計開展慢性病管理205 663人次、預約門診28 537人次、上門服務13 292人次、熱線咨詢14 357人次、開展各類健康教育活動1 361次。其中預約門診、上門服務、熱線咨詢診療服務項目是實施家庭醫生制工作之后新開展的服務項目。在2015年上半年對20個村居委1 033個調查對象進行了回顧性調查研究，85%的調查對象對上述服務內容非常滿意。慢性病管理年服務量比未開展家庭醫生制前服務人次數上升了5%以上，年開展健康教育場次比未開展家庭醫生制工作前上升了50%以上。

3.2 資源利用成效

通過4年多的實踐，提高了有限的醫療資源使用成效。通過家庭醫生制進一步提升鎮村衛生資源一體化，促進了社區衛生服務中心與村衛生室各自優勢的有效疊加，產生了乘數效應。推動鄉村醫生由常見病診治為主，向協助家庭醫生開展慢性病管理、健康教育等綜合功能轉型，發揮著社區衛生“部分守門人”或“守門人”代理人的作用；推動社區衛生服務中心依托村衛生室平臺，借助鄉村醫生的人緣、地緣優勢，實現了家庭醫生工作的快速滲入，提高了服務成效。

3.3 觀念轉型成效

家庭醫生制工作的推動從上到下、從政府到社會，社區衛生服務觀念的形成及認識轉型已成為深化家庭醫生服務的軟實力。家庭醫生制的試點及成效初現，讓政府認識到醫療下沉，打造社區衛生服務功能，發揮家庭醫生“守門人”是實現醫療衛生服務均衡優質、高效便捷的最“經濟”的抓手，具有投入小、成效大的優勢，從而加大了家庭醫生制工作的推進力度，覆蓋范圍也逐步拓展。從行業來看，家庭醫生制的實施，社區衛生服務中心、村衛生室及其工作人員，對自身“六位一體”社區衛生功能的定位更加明確，健康“守門人”角色認同不斷提高。

4 討論

4.1 存在問題

4.1.1 家庭醫生與簽約居民固定診療關系尚未確立

家庭醫生制是建立在家庭醫生與居民簽約并建立固定診療關系的基礎之上[6]，中心截止到2014年簽約數達到58 661人，但簽約后，居民就診仍然以傳統排隊侯診為主，與家庭醫生沒有形成固定、連續、綜合診療的服務關系，距離市、區衛生和計劃生育委員會要求的家庭醫生有效服務利用率達到60%以上相差甚遠。從各方調研分析原因有以下三點：①居民固有的就診思維模式沒有根本改變，沒有充分意愿進行預約門診服務；②中心大部分家庭醫生在病區工作，每周只有一個半天在預約門診，居民在簽約家庭醫生處就診不方便；③家庭醫生對固定、連續、綜合診療服務的積極性不高，作為家庭醫生“守健康、守費用”的雙重守門人機制尚未建立，家庭醫生“守費用”機制尚未與家庭醫生的利益有所掛鉤。

4.1.2 家庭醫生對新農合基金費用管理模式需改進

2012年8月，浦東新區率先開展新農合“按人頭支付”改革的探索，中心采取控制均次費、床日費、醫藥比等舉措綜合控制費用，但效果不佳。目前未能探索出更加優化的基金控制模式，也未能讓全科醫生主動參與到基金管理工作中去，弱化了全科醫生既管健康、又管費用的“雙重守門人”角色定位。

4.1.3 簽約居民對家庭醫生的認可度、知曉率、滿意度不高

2013—2014年間，浦東新區衛生和計劃生育委員會委托社會第三方對中心家庭醫生制簽約服務對象進行電話隨訪，其知曉率、滿意度均為75%左右，簽約居民對家庭醫生的認可度還有很大的提升空間。2015年上半年我中心通過問卷調查的方式對轄區內20個村居委1 033個簽約服務對象進行了回顧性調查，調查涉及到“全科醫生能否解決社區基本醫療問題”這一項目，結果顯示62.5%的調查對象認為簽約全科醫生不能解決或只能部分解決社區基本醫療問題。

4.2 建議

4.2.1 建立和探索固定診療服務模式

完善全科團隊成員，由門診醫療、住院醫療全科醫生作為全科團隊的重要成員，按照“固定、連續、綜合診療關系”的服務要求，以全科標準化診室建設為契機，建立片區全科醫生工作室，每個工作室為2～3個固定村居的簽約居民服務，使簽約居民能在任何時間、固定地點（門診、住院）找到自己的簽約醫生及團隊，使團隊全程負責簽約居民的門診就診、住院治療、雙向轉診等醫療服務。醫生與簽約居民之間建立起固定、連續、綜合診療關系，提高簽約居民對家庭醫生的有效利用率。

4.2.2 探索優化的醫療支付改革模式

將家庭醫生制和新農合“按人頭支付”改革工作有機結合，以片區全科工作室為單位，將每個工作室所管轄村居的新農合基金“按人頭支付”總額預付給片區全科工作室，實行“超支問責、結余獎勵”政策。讓家庭醫生依托全科團隊主動管理基金，成為兼管健康和費用的雙重守門人，通過社區診療、預約門診、雙向轉診等工作，建立有效的醫療秩序、從而有效控制醫藥費用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科醫生綜合服務能力

全科醫學是目前最能體現新醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科[7]。提高全科醫師家庭責任制綜合服務能力，關鍵在于全科醫生的數量和質量。注重對現有全科醫生的培養，提高其醫療服務技能、敬業和責任心、主觀能動性和服務技巧，改進全科醫生的工作習慣[8]，通過全科醫生規范化培養、轉崗培訓、進修學習以及繼續教育、學術交流等多種形式，培養全科醫生在患者、家庭及社區扮演重要角色[9]，滿足簽約居民的服務需求。

4.2.4 確立基本服務項目、配套技術規范、完善績效考核

結合調研社區居民服務需求，確定家庭醫生基本服務項目、完善配套技術服務規范，并在基本服務項目量化和標化的基礎上，建立了以全科團隊為單元，以制度建設（履行崗位職責、落實崗位要求）、服務數量（簽約人數、首診人次數、預約門診人次數、慢性病管理人次數、健康教育場次等都要有詳實的原始資料）、服務質量（知曉率、滿意度）、社會成效（慢性病控制成效、基金使用管理情況）等4大類X項指標為重點，以例行檢查與飛行檢查結合，抽查訪談與電話訪問兼顧為主要方式，考核結果與團隊成員獎勵掛鉤為績效評價激勵機制，激勵家庭醫生主動、積極的為社區居民提供連續、便捷、個性化的醫療保健服務，進一步完善保障和評價機制[10]。

參考文獻

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