全胸腔鏡肺段切除術在早期非小細胞肺癌中的應用

張鋒

【摘要】 目的 評價全胸腔鏡肺段切除術在早期非小細胞肺癌中的臨床療效。方法 對26例行全胸腔鏡肺段切除術的早期非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 全部患者手術過程順利， 平均手術時間（135±15）min， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 平均每例患者清掃淋巴結數量（7.5±1.6）枚， 平均引流時間（7.2±2.6）d， 平均住院時間（8.2±2.6）d?；颊叱鲈汉箅S訪0.5～1.5年， 對患者的腫瘤標志物及胸部CT進行復查， 未發現腫瘤復發及轉移情況。結論 全胸腔鏡肺段切除術在早期非小細胞肺癌安全有效， 且術后恢復快， 未增加患者術中術后的治療風險。

【關鍵詞】 肺段切除術；胸腔鏡；非小細胞肺癌

在針對肺癌患者的診斷和姑息治療中， 全胸腔鏡手術已經作為一種公認可行的微創技術得到廣泛的應用。而開胸手術則逐漸成為肺癌胸腔鏡手術的有效補充， 但目前在國內， 全胸腔鏡下肺段切除術治療早期非小細胞肺癌仍處于起步初期[1]。本文中， 對本院收治的26例早期非小細胞肺癌患者采用全胸腔鏡肺段切除術進行治療， 效果較好， 現將手術過程及療效報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年9月～2014年9月在本院行全胸腔鏡肺段切除術的26例早期非小細胞肺癌患者， 其中男14例， 女12例， 年齡32～76歲， 中位年齡53.9歲。全部患者均采取氣管鏡及胸部CT檢查， 并對患者的肺功能進行評估。全部患者影像學表現為部分實性小結節及純磨玻璃樣病變。病灶部位：9例右上肺葉， 7例左上肺葉， 4例右下肺葉， 6例左下肺葉。全部患者肺部病灶直徑<2 cm， 全部患者均在體征檢查中未發現肺部結節， 無遠處轉移及無麻醉藥物禁忌， 無心肺功能嚴重障礙。

1. 2 方法 全部患者均采取器官插管全身麻醉處理， 患者術中體位采取側臥位， 健側單肺通氣， 術中予以患者三孔法切口， 在第4或第5肋間腋前線取主操作孔， 長度為2 cm左右， 在肩胛下角線處取副操作孔， 長度為1.5 cm， 在第7肋或第8肋間腋中線取觀察孔， 長度為1.5 cm左右。對胸腔進行探查， 并對解剖靶段支氣管及動、靜脈進行逐一解剖， 根據靶段動靜脈管徑的具體情況采取絲線結扎或白色釘倉閉合切斷， 對靶段支氣管采取金色或藍色釘倉閉合切斷。在雙肺通氣鼓肺之后予以單肺通氣措施， 根據靶段肺組織是否發生塌陷來對肺段切緣進行判斷， 對肺段進行完整切除， 腫瘤與切緣距離約保持2 cm以上， 并對周圍淋巴結進行采樣和清掃。之后在胸腔內進行溫蒸餾水注入， 予以反復鼓肺， 并對肺部其他組織是否存在滲血或漏氣情況進行檢查， 術畢放置胸腔引流管進行引流處理。對患者在術中或術后是否存在持續性血性痰液進行觀察。當術后患者胸腔無漏氣發生， 且引流量<200 ml/d， 引流液性狀為淡黃色或淡紅色液體時可采取拔除引流管措施。全部患者術后均復查血常規及胸部CT， 病情穩定者可予以出院。

2 結果

全部患者手術過程順利， 手術時間110～160 min， 平均手術時間（135±15）min， 術中出血量22～168 ml， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 每例患者清掃淋巴結6～14枚， 平均每例患者（7.5±1.6）枚。術中肺段切除情況：其中右上肺葉9例分別為2例前段， 2例肺尖段， 1例尖前段， 1例尖后段， 3例后段。左上肺葉7例分別為2例尖后段， 1例后段， 4例舌段。右下肺葉4例分別為3例右下肺背段， 1例后段。左下肺葉6例分別為3例基底段及3例背段。術后患者胸腔引流時間5～18 d， 平均胸腔引流時間（7.2±2.6）d?；颊咝g后住院時間6～19 d， 平均住院時間（8.2±2.6）d。全部患者無術中臨床轉肺葉術后或開胸手術， 無術后發生漏氣情況， 2例患者術后存在持續性血性痰液， 予以止血藥物進行治療， 5 d后情況好轉?；颊叱鲈汉箅S訪0.5～1.5年， 對患者的腫瘤標志物及胸部CT進行復查， 未發現腫瘤復發及轉移情況。

3 討論

有文獻報道稱， 當Ⅰ期肺癌腫瘤直徑<2 cm時， 采取解剖性肺段切除術能夠有效提高其5年生存率[2]。目前， 肺段切除術主要有尖段、下葉背段、舌段、基底段切除或保留舌段的左肺上葉切除， 而其余如前段或后段的相關文獻報道甚少。肺段切除術主要應用于存在其他較為嚴重的合并癥而無法行肺葉切除或肺功能儲備較差的患者。有臨床研究證實， 此類手術的作用主要在于能夠使患者的殘肺肺功能得以最大的保留， 且較全胸腔鏡肺葉切除術在一秒用力呼氣容積上具有明顯的優點[3]。

肺葉切除術因肺葉表面有臟層胸膜包被而能存在明顯的分界標志， 而肺段之間的解剖分界卻無明顯的標記， 所以需要在肺實質里進行肺段切除。目前肺段切除的難點主要為患者解剖結構的個體化及肺段解剖的復雜情況， 對患者的肺段分界、靶段血管及支氣管難以有效精確的判斷[4]。因此， 在手術中是否能對病灶情況進行精確快速的把握定位需要采取胸部CT檢查。而對患者左肺下葉基底段、背段動脈和變異血管的區別認識則需要采取增強CT掃描三維重建技術檢查， 從而能夠使變異血管的術中損傷降到最低。

有研究結果顯示， 與傳統的開胸手術比較， 雖然部分肺癌患者年齡較大， 肺功能較差， 且合并癥較多， 但采用全胸腔鏡肺段切除術后， 患者的術后并發癥發生率較低， 且術后住院時間減少[5]。且通常在手術過程中對段間水平主要依據針對患者肺段靜脈或肺的充氣與萎陷邊界來進行判斷。本文中在對靶段支氣管切斷后， 采取依據節段性通氣膨脹肺來對段間水平進行判斷， 但在膨肺的過程中應對低容積、低壓力進行關注， 否則當肺小泡小孔出現氣體通過時可能引起擬切除的肺段發生膨脹。因腫瘤與切緣的距離影響到患者術后生存時間及復發率， 因此， 在術中處理段間時， 需要腫瘤距離切緣大于腫瘤直徑或在2 cm以上。且術中若出現病灶跨肺段時， 應予以肺段聯合切除， 且段間靜脈可以一并切除。而對于肺癌患者腫瘤直徑在2 cm以內的患者仍存在部分患者肺門及縱隔淋巴結發生轉移。而針對此類患者應對淋巴結進行清掃。

綜上所述， 全胸腔鏡肺段切除術在早期非小細胞肺癌安全有效， 且術后恢復快， 未增加患者術中術后的治療風險。

參考文獻

[1] 楊志廣， 林星宇， 張鵬， 等.全胸腔鏡肺葉/肺段切除治療肺癌112例.中國老年學雜志， 2014（11）：3024-3026.

[2] 林宗武， 蔣偉， 王群， 等.胸腔鏡解剖性肺段切除術20例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志， 2012， 19（3）：270-273.

[3] 孫效輝， 解明然， 熊燃， 等.胸腔鏡肺段切除術治療肺部疾病的臨床療效分析.臨床肺科雜志， 2014， 19（12）：2236-2238.

[4] 吳穎猛， 黃偉釗， 姜海明， 等.胸腔鏡下亞肺葉切除及縱隔淋巴結采樣治療早期非小細胞肺癌.廣東醫學， 2013， 34（8）：1203-1204.

[5] 蔡海波， 李迎新， 張士法， 等.全胸腔鏡解剖性肺段切除術12例報告.中國微創外科雜志， 2014， 14（2）：155-157.

[收稿日期：2015-12-04]