晚期癌癥難治性疼痛合并重度生存痛苦姑息性鎮靜治療病案的分析

李紹毅　齊愛霞

【摘要】 目的 分析晚期癌癥難治性疼痛合并重度生存痛苦患者應用姑息性鎮靜治療方案的臨床價值。方法 2例晚期癌癥難治性疼痛患者， 應用鎮靜藥物姑息治療， 監控患者生命體征， 觀察患者意識狀態及生活質量， 分析姑息性治療臨床意義。結果 2例晚期癌癥患者均持續治療至死亡， 但患者及家屬生活質量都有不同程度的提高。結論 晚期癌癥難治性疼痛患者出現重度生存困難， 可通過姑息性鎮靜治療方案緩解劇痛、惡心嘔吐、腹脹等臨床表現， 安撫患者情緒， 體現臨終關懷， 維護生命最后的尊嚴。

【關鍵詞】 晚期癌癥；難治性疼痛；重度生存痛苦；姑息性鎮靜治療

本次研究選擇2014年1月～2015年3月接受姑息性鎮靜治療的晚期癌癥難治性疼痛患者2例， 通過姑息性治療緩解難治性疼痛合并重度生存痛苦， 取得良好效果及滿意度， 現報告如下。

1 臨床資料

例1：患者女， 74歲， 臨床確診結果為卵巢癌晚期， 且腹腔廣泛轉移。入院時表現為劇烈疼痛， 伴發腹脹、重度惡心、嘔吐癥狀， 其中數字疼痛評分（NRS）為10分。給予持續皮下注射嗎啡220 mg/d， 疼痛緩解明顯， 數字評分4分， 但惡心嘔吐、腹脹等臨床表現程度加重， 情緒煩躁、激動、不安， 服用胃復安等藥物后療效較差。經主治醫師、科主任與姑息鎮靜治療組討論病情后決定將治療方案調整至中度治療方案。主治醫師將調整后治療方案及利弊告知患者及家屬。經醫患雙方充分交流后， 患者及家屬同意姑息鎮靜治療方案， 并簽署知情同意書， 同時以持續性加量方式給藥[1， 2]。起始給藥劑量為5 mg咪達唑侖靜脈推注， 1 mg/h維持劑量經微泵持續給藥， 聯用嗎啡（180 mg/d）、丁溴酸東莨菪堿（150 mg/d）及氟哌啶醇（15 mg/d）， 持續性密切監控患者脈搏、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征， 2 h患者意識Pamsay評分3分， 生命體征平穩， 焦躁、激動等不良情緒受到明顯緩解， 未訴疼痛。治療2 d后， 調整藥物劑量， 咪達唑侖（維持）、東莨菪堿、氟哌啶醇、嗎啡用量分別調整至0.5 mg/h、100 mg/d， 10 mg/d、150 mg/d， 患者意識Pamsay評分2分， 惡心嘔吐、煩躁等臨床表現不明顯， 腹脹癥狀較輕， 疼痛輕度， 同時經靜脈途徑給予營養支持措施。6 d后患者可進食少量流食， 惡心嘔吐等癥狀不明顯， 可與家屬進行簡單交流；患者及家屬均對本次姑息治療效果表示滿意。治療持續70 d后， 因多器官功能衰竭及惡病質， 患者死亡。

例2：患者男， 75歲， 臨床確診為肝癌晚期， 肺、骨及腹腔多發性轉移， 入院后可見重度疼痛（疼痛評分10分）， 入院檢查顯示肝衰竭、肝性腦病及肝腎綜合征， 通過皮下持續性注射大劑量嗎啡緩解疼痛， 最高240 mg/d。由于患者長期處于臥床狀態， 臀部附近出現大面積壓瘡， 促使疼痛加重?；颊呷朐汉蟊憩F為全身水腫、無法進食、血管塌陷、全身酸脹感、激動、煩躁不安， 全身情況極差， 嚴重衰竭， 每日呻吟不止， 出現重度生存痛苦。經充分考慮后， 將患者姑息鎮靜治療計劃調整至深度持續性治療?；颊呒凹覍倬硎就馍疃孺傡o治療方案， 并理解具體治療措施。醫師通過快速加量方式以達到深度鎮靜目的， 咪達唑侖起始劑量5 mg（緩慢靜脈推注）， 1.5 mg/h經微泵持續給藥， 重復靜脈推注5 mg， 密切監控患者意識， 此時患者呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征均維持在正常最低值。次日， 患者暫時性恢復意識， 出現煩躁情緒， 抓扯輸液器械， 立即靜脈推注咪達唑侖5 mg， 30 min后患者保持安靜狀態。第6天， 患者出現瞳孔左右不等散大、血壓持續性下降、喉頭痰鳴音等表現， 家屬放棄心肺復蘇， 患者死亡。家屬對本次治療效果表示滿意。

2 討論

晚期癌癥患者難治性疼痛通常并發其他痛苦臨床表現， 疼痛癥狀可暫時性緩解， 但并發臨床癥狀緩解難度較大， 甚至可加重。若臨床發生此類情況， 需及時調整治療方案， 完善治療思路， 主要包括以下幾點：①患者出現并發癥是否為可逆性并發癥， 若為可逆性并發癥， 需積極采取治療措施。本次選擇患者屬于晚期卵巢癌， 且腹腔廣泛性轉移， 伴發不完全機械性腸梗阻癥狀， 不符合手術條件， 患者年齡較大， 且具有惡病質， 由于并發癥不可逆， 故選擇姑息性鎮靜治療以達到緩解患者巨大痛苦的目的[3]。②若并發癥不可逆， 可根據實際情況， 調整鎮靜深度， 待癥狀緩解后， 維持藥物最小劑量。本文患者在維持最小劑量后生命體征平穩， 直至死亡， 姑息鎮靜治療持續時間共70 d。③在姑息鎮靜治療期間可聯合應用其他具有對癥治療效果的藥物， 如惡心嘔吐癥狀可選用氟哌啶醇、腸道腺體及臨終氣道腺體分泌可應用丁溴酸東莨菪堿進行抑制。④姑息鎮靜治療目的是盡可能減輕患者痛苦， 提高生活質量， 讓患者在生命最后時間有尊嚴的離去。在患者入院治療期間， 根據實際情況， 選擇適當藥物及鎮靜措施， 以達到令人滿意的治療效果。本例患者在淺度鎮靜的前提下， 同家屬通過語言進行簡單交流， 維持患者生命尊嚴， 給予其最佳臨終關懷。

綜上所述， 姑息性鎮靜治療能夠明顯改善患者痛苦， 緩解不良情緒。該醫療模式不僅能夠節約醫療資源， 還能從最大程度上緩解患者痛苦、安撫患者家屬、提高治療效率， 給予患者最佳臨終關懷， 值得在臨床進一步推廣及應用。

參考文獻

[1] 霍田宇.中醫外治癌性疼痛療效評價與思辨.北京中醫藥大學， 2011.

[2] 宋俊梅， 付曦.癌性疼痛治療現狀.現代醫藥衛生， 2015， 31（7）： 1010-1013.

[3] 賈利.痛靈湯聯合阿片類止痛藥物治療氣滯血瘀型中重度癌癥疼痛的臨床觀察.黑龍江中醫藥大學， 2013.

[收稿日期：2015-12-22]