ICU簡要病情介紹單臨床應用效果分析

曹曉莉 步惠琴 徐笑月 王榮

【摘 要】 目的 觀察ICU簡要病情介紹單在ICU臨床護理中的應用效果。方法 將ICU簡要病情介紹單應用到ICU臨床護理中，對責任護士進行患者病情掌握率的考核，隨機選取使用前123例責任護士病情考核成績與使用后114例病情考核成績進行對比分析。結果 觀察組優良率83.3 %明顯高于對照組79.7%，差異具有統計學意義（P<0.05），運用ICU簡要病情介紹單后護士對患者病情掌握考核成績在平均水平上均高于運用前。結論 ICU簡要病情介紹單的應用，內容精簡且具有針對性，提高了責任護士對患者病情的掌握程度，保證了護理工作的連續性和嚴謹性，有利于護士自身能力的提高及對病人的觀察處理和病情掌握，從而提高護理工作質量。

【關鍵詞】 ICU簡要病情介紹單 病情掌握 護理工作質量

在臨床護理工作中，病情的掌握程度與護理工作質量[1]和護理安全息息相關，ICU患者病情危重且復雜多變，護理工作繁瑣、勞動強度大，突發事件多，風險性高，對護士高效準確的病情匯報能力提出了嚴格的要求。護士在有限的時間內進行全面交接，是保證護理工作連續性的重要環節[2]，而交接班中常存在著護士對患者病情掌握不夠、交班內容不全面和重點不突出等問題[3]。為了提高交接班質量，防止因交接班不清造成的護患糾紛，提高護理質量，自2014年3月以來，結合我科工作特點，自行設計ICU簡要病情介紹單并應用，提高了護士對患者病情的掌握程度，提高了護理工作質量，取得較好效果，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

考核對象為本科室護理人員。2014年3—6月在未使用ICU簡要病情介紹單情況下隨機抽取123例次床邊責任護士（設為對照組）進行病情匯報考核，其中男25例次，女98例次，年齡19-32歲，平均（23.3±6.32）歲，大專75例次，本科48例次，護士66例次，<3年護師39例次，3年以上護師18例次；2014年7月—10月隨機抽取114例次床邊責任護士（設為觀察組），在運用ICU簡要病情介紹單后對病情匯報進行考核，其中男19例次，女95例次，年齡19-30歲，平均（24.1±5.22）歲，大專70例次，本科44例次，護士56例次，<3年護師42例次，3年以上護師16例次。兩組患者在性別、年齡、學歷及年資等方面比較，均P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 ICU簡要病情介紹單的設計及應用詳見表1。

表1 ICU簡要病情介紹單

1.3 應用

ICU簡要病情介紹單由分管床位的責任護士填寫，模板放置于護理站每臺電腦桌面，在書寫ICU監護記錄單（存檔）的基礎上，收住新病人后責任護士向病人及家屬采集相關信息，查看電腦病例系統，打開空白模板，按表格內容逐項填寫，可直接將病例系統內容進行拖拽至需要填寫的地方，再歸納總結患者信息，填寫特殊要求，簽名后打印，將ICU簡要病情介紹單（不存檔）夾至床頭桌護理專用文件夾內，以便隨時查看。既節約各班護士反復查看電腦病程記錄了解病情的時間，又讓護士全面知曉患者病情的動態變化，作好交接班，提高醫護溝通效率，提高整體護理質量。當病人有動態變化或者特殊的治療措施時，可以作簡要描寫，當目標性治療要求有變動及時修改，患者轉科、出院、死亡將ICU簡要病情介紹單取出，存放在指定地點保存3個月，以備查看。

1.4 觀察指標[4]

《ICU病情考核表》是根據本科室實際情況及高年資ICU?？谱o士臨床經驗，查閱文獻后自行制定，包括以下八個方面：（1）患者一般信息、診斷及經管醫生；（2） 病程匯報條理；（3） 治療；（4） 檢查檢驗；（5） 護理問題；（6）相關因素；（7） 護理措施；（8）相關知識；除去第一項不納入計分，其余7項均采用數字計分，每項最高5分，最低1分，根據回答的全面程度，分別賦予5分（好），4分（較好），3分（一般），2分（較差），1分（差）?？己丝偡?5分，≥31分為優秀，28-30分為良好，21-27分為中等，<21分為差。優良率=（優+良）/本組人數。

1.5 收集方法

成立考核小組，成員由護士長和大組長擔任，由護士長和大組長每日隨機抽查白班責任護士1-2名，對其進行病情掌握率考核，依據《ICU病情考核表》進行考核評分，并當場反饋，資料登記保存。

1.6 統計學處理

所有資料均輸入計算機，采用SPSS 12.0統計軟件包對數據進行統計分析，計量資料的描述采用（x±s）表示，計數資料的描述采用（n，%），等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組優良率83.3 %明顯高于對照組79.7%，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

護理記錄單是病案的重要組成部分，記錄著患者入院到出院期間護士依照醫囑及患者具體情況而采取的相應護理措施[5]。傳統的護理記錄大多數采用文字敘述的形式記錄患者的病程情況及各項信息，因涉及內容較為繁瑣，所以需要花費護理人員大量時間，而且還可能存在著信息遺漏，會對護理質量帶來不良影響，進而引發護理不良事件[6]。護理交接單對交接過程中各項重要信息進行統一設置，在填寫完畢后，由轉出科室護士及接收護士、醫生雙方共同簽字確認，有助于提升護理人員的責任意識，且具有相互監督的功能[7]。臨床護理中應用了ICU簡要病情介紹單后，提高護理人員對患者病情掌握，提高護理工作質量，提升了護士的綜合素質，提高醫護溝通效率，促進患者安全及團隊協作[8]，得到醫護人員的好評。

3.1 提高了護士對患者病情的掌握程度

ICU簡要病情介紹單能準確反映患者的病情動態變化，為各班提供全面正確的信息，給接班者有計劃的工作提供依據[9] ；應用ICU簡要病情介紹單后，提高了護士對患者病情的了解，讓護理目標更明確，也能有效的落實護理措施，提高了護理質量[10]。

3.2 提高護士的綜合素質

ICU簡要病情介紹單的使用培養了護士良好的邏輯思維和分析患者病情的能力，提高了護士的專業水平，流暢而簡潔的病情匯報能讓護士找到自信，鍛煉了護士的語言表達能力，也讓護士養成了良好的病情觀察記錄的習慣。

3.3 可防范護理缺陷

以往床邊交接存在不全面、不具體現象，如某些項目漏交、錯交等，口頭交接不全的、不對的也無憑證。還有臨床護理工作中有很多具體的細節內容需交班，又不適合寫在監護記錄單上，易遺忘，而ICU簡要病情介紹單的應用是口頭交接和書面交接相結合，可避免漏交、錯交及交接不清。對交接雙方起到督促作用外，還促使交接雙方更嚴謹細致地交接，加強了交接患者的管理[11]。保證了護理工作的連續性、準確性和安全性，減少了護理缺陷的發生。

3.4 為護理質量考評提供了依據

病情掌握程度的高低與護理質量、護理安全息息相關，也是護士專業水平和工作責任心的體現。ICU簡要病情介紹單的運用為護士對患者病情的動態變化提供幫助，同時也衡量護士語言表達能力及條理性，更對各班護理起到督促作用，護士長可查閱ICU簡要病情介紹單而間接了解護理交接班的質量[12]。

綜合上述，ICU簡要病情介紹單的應用保證了護理工作的連續性、準確性和安全性，有助于提高醫護人員的責任意識和護理質量，值得臨床應用。

參考文獻

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