眼科糖皮質激素眼液滴眼引起血壓升高報道

趙俊華

白內障摘除術是眼科常見的眼內手術。通常由于手術操作本身引起的機械性損傷、人工晶體植入后的異物反應及超聲能量等，均可引起前房不同程度的炎性反應。糖皮質激素是目前控制白內障術后炎癥的主要藥物，眼科臨床上對激素導致激素性高眼壓，激素性青光眼、誘發或加重感染、黃斑水腫等風險比較重視。對血壓的影響關注不夠。我院臨床上接連發現兩例白內障患者術后應用糖皮質激素眼液滴眼后引起血壓升高的現象，現報告如下。

1 臨床資料

例1，患者女，72歲，主因雙眼無痛性漸進性視力下降3年，以老年性白內障收入院。既往高血壓史5年，平時降血壓藥物控制可。入院時血壓18.0/10.6kPa，裸眼視力右眼：0.5、左眼0.2，雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規圓，對光反射存在，晶狀體灰白渾濁，以后囊下為重，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓正常，于2012年10月19日局麻下先行左眼白內障摘除人工晶體植入術，術日血壓18/11kPa，手術順利。術后裸眼視力左眼0.8，術后1d開始滴復方硫酸新霉素滴眼液4次/d，2d后血壓26.5/14.5kPa，患者自訴曾有用激素引起血壓增高的病史，立即停復方硫酸新霉素滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，監測血壓，血壓正常，在19.5～17.5/10.5～11.5之間。5d后再次行右眼白內障摘除人工晶體植入術，術后裸眼視力右眼：0.6，角膜水腫、前房閃輝，采用低效價藥露達舒（氯替潑諾）滴眼液（安全性更高，很少出現全身及眼部的不良反應[1]。）和雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，1w后又血壓升高至22.5/14.0kPa，立即停用露達舒滴眼液，多次測血壓恢復正常，在19～17.5/10.0～11.5之間?？紤]患者血壓升高與糖皮質激素點眼有關。

例2，患者男，59歲，主因雙眼無痛性漸進性視力下降5年，以老年性白內障收入院。入院時血壓17.5/10.5kPa，裸眼視力OD：0.3，OS：0.6，既往無高血壓史及家族史。雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規圓，對光反射存在，右眼晶狀體灰白渾濁，為核性渾濁，左眼晶狀體周邊點狀渾濁，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓R：15mmHg，L：16mmHg。于2014年5月29日行右眼白內障摘除術，術后裸眼視力右眼：0.8+3。術后1d角膜輕度水腫，前房輕度房水閃光，常規滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，2w后出現頭痛，測眼壓18mmHg，血壓23.5/13.3kPa，查角膜透明，前房無浮游物及房閃，鑒于上一病例的經驗，停用妥布霉素地塞米松滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，1d后再測血壓17.0/10.6kPa，連測幾日均正常。

2 討論

白內障摘除術后非感染性炎癥反應是因同手術期抗原刺激、手術應激、物理化學因素改變等引起的并發癥。術中過度操作、刺激虹膜、手術時間延長等均可能加重炎癥反應，輕者可致術眼疼痛、充血，重者會導致視力下降，甚至失明[2]。減輕乃至消除白內障摘除術后前房的炎癥反應，已引起眼科醫師的廣泛重視。白內障摘除術后常規使用抗炎藥物。糖皮質激素為眼科臨床最常用的抗炎藥物[2]。其作用機制為抑制磷脂酶A，產生花生四烯酸，減少前列腺素和白三烯的產生，從而發揮較強的抗炎作用；此外，其還可抑制多種炎癥反應因子的產生。目前國內臨床上對其在白內障術后及內眼術后抗炎的安全性已得到廣泛認可[3]。長期大量全身使用糖皮質激素有很多不良反應[4]，如糖尿病、青光眼、骨質疏松、高血壓等。局部應用理論認為只在局部產生抗炎作用，不會產生上述作用[5]。由于眼科是糖皮質激素在眼局部應用有引起高眼壓甚至青光眼的風險，糖皮質激素局部應用在進入血液循環后在肝臟被迅速消除[6]，應不會引起血壓等全身變化。臨床對糖皮質激素致激素性高眼壓、激素性青光眼多有研究，而短期局部滴眼引起血壓升高尚未見報道。眼科應用糖皮質激素平時多考慮眼部變化，很少注意血壓等全身變化。此類病例提示我們：患者對糖皮質激素的感受程度存在個體差異，對此極易感人群我們應該加強警惕。

3 預防措施

3.1眼科滴用糖皮質激素時不但要觀察前房閃輝、前房細胞、睫狀充血、角膜后沉著物/角膜水腫情況、角膜后彈力層皺褶等眼部表現，監測眼壓，而且要定期監測血壓，提醒醫生遇血壓高者應考慮有可能激素因素造成。

3.2糖皮質激素反應過強及高血壓患者應慎用或禁用糖皮質激素，用藥的過程中要密切隨訪觀察，及時防治不良反應。在遵循用藥原則的同時，應嚴格掌握藥物的適應證，尤其全身用藥。

3.3應盡量選用低效價的糖皮質激素，并避免長期使用，建議使用時間不超過2w，同時可聯合使用非甾體類抗炎藥，以輔助糖皮質激素抗炎作用并減少糖皮質激素用量。對于使用時間超過2w且無法停藥的患者應嚴密監測。中華醫學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組2015達成共識性意見：術后2w內一般使用糖皮質激素眼液聯合非甾體類抗炎眼液，4次/d，兩種藥物間隔時間15min；2w后僅使用非甾體類抗炎眼液[2]。沈婷等研究提示溴芬酸鈉在單純白內障手術、無明顯并發癥情況下可以一定程度上代替激素作為白內障術后單一抗炎藥物獨立應用[7]。

3.4用藥指導，指導患者滴用糖皮質激素后應立即用拇指和食指壓迫內眼角稍下方靠近鼻梁處的淚囊部5～10min，以防止藥液順淚管流入鼻咽部，被毛細血管吸收直接進入血液循環而出現全身的副作用。

3.5心理護理，白內障患者都有不同程度的視力障礙，心理壓力大，手術的應激刺激又使患者有強烈的心理生理反應，易出現緊張，恐懼心理，血壓升高，心率加快等。我們術前應加強心理干預，讓患者放松心情，避免情緒波動，消除緊張、恐懼心理、緩解患者的應激反應。避免血壓過高引起術中出血，加重炎癥反應。術后患者血壓升高，出現頭疼，頭暈情況時，告知患者不要緊張，告知患者不良的情緒刺激可使血管痙攣加重，以免血壓更高。及時與醫生取得聯系，遵醫囑合理使用降壓藥物，密切注意監控血壓的變化。

3.6飲食指導，指導患者保持良好的生活方式，飲食要少鹽低脂、清淡、易消化，多吃新鮮疏菜和水果等富含維生素的食物，少吃或不吃刺激性食物。

3.7手術中盡量減少虹膜刺激和過度操作，并縮短手術時間。

參考文獻：

[1]張鈺，陳躍國，夏英杰.LASEK術后應用0.5%氯替潑諾滴眼液短程療法與0.1%氟米龍滴眼液長程療法的臨床效果比較[J].中華實驗眼科雜志，2015，33（7）：646-649.

[2]中華醫學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組.我國白內障圍手術期非感染性炎癥反應防治專家共識（2015年）[J].中華眼科雜志，2015，51（3）：163-166.

[3]李衛濤，李虎，魏靜.LASIK術后應用5g/l氯替潑諾眼用混懸液治療的臨床研究[J].國際眼科雜志，2010，10（9）：1793-1794.

[4]Nootheti S，Bielory L.Risk of cutaracts and glaucoma with inhaled steroid use in children[J].Compr Ophthalmol Update，2006，7：31-39.

[5]丁會，王建國，盧連根.長期吸入糖皮質激素對支氣管哮喘患者骨密度、血糖和血壓的影響[J].白求恩醫科大學學報，2000，26（6）：632-633.

[6]吳金祥.糖皮質激素對老年支氣管哮喘患者生命質量的影響分析[J].現代診斷與治療，2013，24（5）：1091-1092.

[7]沈婷，池新昌，鄭青青.白內障術后非甾類抗炎藥物單獨抗炎作用的有效性與安全性研究[J].浙江醫學，2015，37（10）：840-842.

編輯/倪冰冰