顱內壓監測對創傷性顱腦損傷患者死亡率影響的Meta分析

曾實　許民輝　徐倫山

摘要：目的 有研究證明顱內壓監測可降低創傷性顱腦損傷患者的死亡率，但也有研究得出了相反的結論，因此，本研究通過meta分析比較顱內壓監測是否影響創傷性顱腦損傷患者的死亡率。方法 系統地搜索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫中從其成立到 2015年5月的相關研究。包括隨機臨床試驗、前瞻性隊列研究、回顧性觀察隊列研究、病例對照研究被列入分析。按照納入與排除標準選擇文獻、提取資料并進行方法學質量評價后，采用Revman 5.3 軟件進行Meta 分析。結果 共20項研究包括29064例患者進行分析，表明顱內壓監測能降低創傷性顱腦損傷患者死亡的風險[OR：1.35， 95%CI：（0.79，2.30，P=0.7）]，但是沒有統計學意義。結論 顱內壓監測不能降低創傷性重型顱腦損傷患者的死亡率。

關鍵詞：顱內壓監測；死亡率；創傷性顱腦損傷；Meta 分析

創傷性顱腦損傷是世界范圍內常見的死亡和致殘原因[1]，但在過去20年里與創傷相關的顱腦損傷患者的死亡率以及患者的總體預后并未有所改善[2]。近年來許多的研究表明顱內壓增高影響創傷性顱腦損傷患者的預后，顱內壓監測已廣泛應用在嚴重創傷性顱腦損傷患者的治療中 [3，4]。 顱腦創傷基金會（Brain Trauma Foundation）指南推薦顱內壓監測應用于創傷性重型顱腦損傷（GCS<9、CT掃描提示顱內傷情），或頭顱CT提示未見明顯異常，但合并以下兩個或以上危險因素者（年齡>40歲、單側或雙側腦損害運動姿勢改變、收縮壓低于90mmHg）[5，6]。雖然有指南的推薦，但顱內壓監測的使用仍存在許多爭論[7-9]，恰反映出臨床上缺乏有效的證據證明顱內壓監測能使創傷性顱腦損傷患者獲益。同時顱內壓監測還會延長患者住院時間，加重患者負擔。因此，我們全面總結了國內外重要醫學數據庫的相關研究，并進行了系統評價（Meta analysis），希望能客觀評價顱內壓監測對顱腦損傷患者死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 計算機檢索系統地搜索The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、OVID、EMBASE、ISI 數據庫以及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Data），檢索時間為建庫至2015年5月30日，以自由詞聯合主題詞方式檢索，語種限中文和英文，查找關于顱腦損傷顱內壓監測的所有研究。主題詞和關鍵詞搜索包括：intracranial pressure， intracranial hypertension，ICP monitor， intracranial pressure monitoring， TBI， traumatic brain injury， brain injury， and craniocerebral trauma，萬方、維普搜索包括顱內壓、ICP 監測、顱內壓監測、創傷性顱腦損傷、顱腦外傷。我們搜索了較寬的范圍，以包括相關患者的最大數目。

1.2納入與排除標準 納入標準：①診斷為創傷性顱腦損傷 ；②干預措施為顱內壓監測；③對照為有顱內壓監測和無顱內壓監測；④觀測終點為死亡；⑤研究類型為：隨機臨床試驗、前瞻性隊列研究、病例對照研究。

排除標準：①重復發表的文獻、未提供充分原始研究數據亦未能索取原始資料；②基線資料不相似；③綜述、個案、動物實驗；④顱腦損傷輕GCS>9。

數據提?。河? 名具有專業臨床知識的評價員獨立閱讀獲取文獻的文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否可以納入，并交叉核對，意見出現分歧時由第3 研究者決定。按照統一的資料提取表格提取研究對象的基本資料、試驗設計、基線水平、診斷標準、干預措施、劑量及療程、療效評價標準、研究結果等資料。

1.3文獻質量評價 根據Cochrane 系統評價員手冊5.0.1 推薦的質量評價方法，用統一的質量評價表對納入的研究進行質量評價，主要集中在描述序列生成、隱蔽性、盲法、數據的完整性、選擇性結果報告和潛在的偏倚來源。

1.4統計學分析 采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3軟件進行分析。首先采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，若檢驗結果為P>0.10，I2≤50%表示各研究同質性較好，采用固定效應模型分析；若P<0.10，50%

2 結果

2.1納入研究的一般情況及質量分析 通過各數據庫共檢索出中英文文獻212篇，通過閱讀文題和摘要，排除綜述、案例報道、會議報道、重復發表的文獻及明顯不相關的文獻后，符合納入標準的有36篇，進一步閱讀全文復篩，排除無法提取完整數據、基線資料不同等、研究設計及試驗實施過程不相似的文獻后最終納入20 篇文獻。將同一研究的不同結果報道整合后，共納入20項，共計29064例病例。以Chocrane 協作網推薦的質量評價工具對納入研究統一進行質量評價后發現，所納入20篇文獻中，納入研究流程圖見圖1，納入研究的基本情況見表1。

圖1 檢索結果

2.2 Meta分析結果 該20項研究報道了顱內壓監測對顱腦損傷死亡率影響的研究情況，共納入29064 例重度顱腦損傷患者，固定效應模型分析結果顯示： OR：1.95，95%CI（1.82～2.09），z=1.89（P<0.00001），可以得出顱內壓監測可降低重度顱腦損傷患者死亡率的結論，且該結果具有統計學意義。但是該分異質性檢驗顯示各納入研究間統計學異質性較大，（P<0.00001，I2=98%），考慮到無明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型分析，結果顯示：OR=1.35，95% CI（0.79～2.30）z=1.10（P=0.27），表明顱內壓監測可降低重度顱腦損傷患者的死亡率，但該結論無統計學意義。見圖2、圖3。

圖2 20個顱內壓監測對顱腦外傷患者死亡率影響研究的meta-分析結果（固定效應模型）。

圖3 20個顱內壓監測對顱腦外傷患者死亡率影響研究的meta-分析結果（隨機效應模型）。

固定效應模型和隨機效應模型得出相同的結論，但隨機效應模型分析卻顯示無統計學意義，考慮為異質性較大所致。異質性的產生可能是人群差異，行亞組分析，分為亞洲人群組和非亞洲人群組，分析結果顯示：非亞洲人群重度顱腦損傷患者顱內壓監測對死亡率影響的Meta分析：OR=1.44，95% CI（0.90～2.30）z=1.51（P=0.13），I2=99%，該結果顯示顱內壓監測可降低重度顱腦損傷患者死亡率，但無統計學意義；亞洲人群：OR=0.81，95% CI（0.39～1.71）z=0.54（P=0.59），I2=83%，該結果顯示顱內壓監測不能降低重度顱腦損傷患者死亡率，但結果無統計學意義。亞組分析異質性仍然很高，結果均顯示顱內壓監測對重度顱腦損傷患者死亡率的影響無統計學意義。見圖4。

圖4 非亞洲人群與亞洲人群亞組分析

觀察數據結構，因所納入文獻部分為非隨機對照研究，實驗組和對照組病例數差價較大，考慮異質性可能為研究方法導致。

2.3發表偏倚 見圖5。

圖5 發表偏倚

從上圖可以看出，漏斗兩側基本對稱，沒有發現明顯的發表偏倚。

3 討論

顱腦外傷是臨床常見的神經外科病癥，顱腦損傷后引起的顱內壓增高是造成顱腦再損傷的重要因素，因此及時監控并發現顱內壓的變化，同時做出相應處理以降低顱內壓尤為重要，但是顱內壓監測是否改變預后尚存在爭議，本研究經分析2000年至今的20篇文章，發現顱內壓監測對重度顱腦損傷患者死亡率的影響并無統計學意義，而其可能加重患者經濟負擔，延長住院時間，所以顱內壓監測應慎重。新的技術或者設備可能會帶來不一樣的結果。

參考文獻：

[1]Hyder AA， Wunderlich CA， Puvanachandra P， et al.The impact of traumatic brain injuries： aglobal perspective[J]. NeuroRehabilitation，2007，22：341-353.

[2]Roozenbeek B， Maas AI， Menon DK.Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury[J].Nat Rev Neurol，2013，9：231-236.

[3]Myburgh， J.A.Epidemiology and 12-month outcomes from traumatic brain injury in australia and new zealand[J].J Trauma， 2008. 64（4）： 854-862.

[4]Sahjpaul， R. and M. Girotti， Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury--results of a Canadian survey[J].Can J Neurol Sci， 2000，27（2）： 143-147.

[5]Bratton SL， Chestnut RM， Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial pressurethres holds[J].J Neurotrauma，2008，25：276-278.

[6]Bullock MR， Povlishock JT.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Editor's commentary[J].J Neurotrauma，2008，25：276-278.

[7]Bulger EM， Nathens AB， Rivara FP，et al.Management of severe head injury： institutional variations in care and effect on outcome[J].Crit Care Med，2002，30：1870-1876.

[8]Lane PL， Skoretz TG， Doig G，et al.Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury[J].Can J Surg，200，43：442-448.

[9]Mauritz W， Steltzer H， Bauer P， et al.Monitoring of intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury： an Austrian prospective multicenter study. Intensive Care Med，2008，34：1208-1215.

[10]Lane， P.L.， et al.， Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury[J].Can J Surg， 2000. 43（6）： p. 442-8.

[11]Rusnak， M.， et al.， Severe traumatic brain injury in Austria I： introduction to the study[J].Wien Klin Wochenschr，2007，119（1-2）：23-28.

[12]Mauritz， W.Monitoring of intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury： an Austrian prospective multicenter study[J]. Intensive Care Med， 2008，34（7）： 1208-1215.

[13]Girard， T.D.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care （Awakening and Breathing Controlled trial）： a randomised controlled trial[J].Lancet， 2008，371（9607）： 126-134.

[14]Shafi， S.Intracranial pressure monitoring in brain-injured patients is associated with worsening of survival[J].J Trauma，2008，64（2）： 335-340.

[15]Griesdale， D.E.， et al.， External ventricular drains and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J].Can J Neurol Sci，2010，37（1）： 43-48.

[16]Haddad， S.Relationship between intracranial pressure monitoring and outcomes in severe traumatic brain injury patients[J].Anaesth Intensive Care， 2011，39（6）： 1043-1050.

[17]Farahvar， A.Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring[J].J Neurosurg，2012，117（4）：729-734.

[18]Biersteker， H.A.Factors influencing intracranial pressure monitoring guideline compliance and outcome after severe traumatic brain injury[J]. Crit Care Med， 2012，40（6）： 1914-1922.

[19]Chesnut， R.M.A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J].N Engl J Med， 2012，367（26）： 2471-2481.

[20]Talving， P.Intracranial pressure monitoring in severe head injury： compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes： a prospective study[J].J Neurosurg， 2013，119（5）： 1248-1254.

[21]Alali， A.S.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury： results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program[J].J Neurotrauma， 2013，30（20）： 1737-1746.

[22]Gao， L.Intensive management and prognosis of 127 cases with traumatic bilateral frontal contusions[J].World Neurosurg， 2013，80（6）： 879-888.

[23]Zeng， J.， W. Tong， and P. Zheng， Decreased risk of acute kidney injury with intracranial pressure monitoring in patients with moderate or severe brain injury[J]. J Neurosurg， 2013，119（5）： 1228-1232.

[24]Melhem， S.， L. Shutter， and A. Kaynar， A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury[J].Crit Care， 2014，18（1）： 302.

[25]Dawes， A.J.Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury： A propensity score-matched analysis[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2015，78（3）： 492-501.

[26]Tang， A.Intracranial pressure monitor in patients with traumatic brain injury[J].J Surg Res， 2015，194（2）： 565-570.

[27]唐秀文， 徐胡，肖葉，等， 顱內壓監測對重型顱腦外傷患者死亡率的影響[J]. 廣西醫學， 2013，35：1610-1613.

[28]徐彬. 顱內壓監測應用于重型顱腦外傷患者治療中的臨床作用及對死亡率的影響評價[J]. 醫學信息， 2015，28（3）：308.

[29]范仕兵，李驥，劉明東. 有創顱內壓監測在重型顱腦外傷中的應用[J]. 中國實用神經疾病雜志，2014，01：52-53.

編輯/哈濤