肝癌的介入診療（一）

王芳軍（廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科，廣東廣州510405）

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肝癌的介入診療（一）

王芳軍
（廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科，廣東廣州510405）

［關鍵詞］肝腫瘤；放射學，介入性；消融術

肝癌分原發性肝癌（包括肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌）和轉移性肝癌，成人原發性肝癌的最常見類型是肝細胞癌。在全球范圍內，肝細胞癌在癌癥相關死亡的常見原因中居第3位，且發病率持續上升［1］?！案伟背１挥脕碇复案渭毎?，而原發性肝內膽管細胞癌和轉移性肝癌則往往需標明其組織特性或來源。

1　介入診療意義

手術是肝癌局部治療的金標準［2］。但由于大多數肝癌患者確診時已屬中晚期，失去了外科手術切除的機會；同時，由于懼怕開放式外科切除手術帶來的巨大創傷，部分早期肝癌患者亦不愿接受手術治療。肝癌的介入診療是在影像設備引導下實施的微創性技術，融診斷和治療于一體，其適應證遠較外科手術寬廣，成為無法或不愿接受手術治療的肝癌患者實現長期生存甚至獲得治愈的新方法。

肝癌的介入診療包含多種具體技術，其中經肝動脈化療栓塞術（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）已成為目前應用最廣泛的肝癌治療方法［3］，其在改善患者生存質量、延長患者生存時間方面均有確切效果，部分患者甚至可實現完全緩解。除TACE外，經非血管途徑的多種介入消融術也能夠起到部分甚至全部滅活肝癌病灶的目的，越來越受到重視。TACE聯合介入消融術在提高肝癌療效方面的作用亦逐漸得到認可。

2　介入診療原理

TACE可使化療藥物的毒性反應與血管栓塞缺血的同時作用腫瘤局部。通過血管穿刺和選擇性插管，先行肝動脈及相關動脈的血管造影，對肝癌病灶的數目、大小、形態及其血供狀況進行診斷和評估后，再將化療藥和栓塞劑經導管精準地注入到肝癌病灶的各個供血動脈分支。局部高濃度化療藥物對肝癌細胞的毒性作用相比于全身化療得到了極大的提高，而這種強烈的細胞毒性作用又因血管栓塞后的缺血而得到顯著增強［4］。此外，由于超選擇性插管對非病灶的正常組織起到了良好的保護作用，不良反應大大減小。

介入消融術的基本原理是對腫瘤病灶進行直接的原位滅活，達到“非手術切除”的治療效果。在影像設備的引導下，將穿刺針或專用電極針等經皮直接穿刺，準確地插至肝癌病灶。無水酒精、乙酸或化療藥物的局部注射，可以起到癌細胞破壞、凝固等化學作用而殺滅腫瘤組織；射頻、微波、氬氦刀等產生的致熱或致冷的物理效應亦可迅速滅活腫瘤病灶，從而起到類似手術切除的效果。

3　介入診療方法

3.1 TACE①一般經股動脈入路穿刺并置入導管鞘。②選擇性插管至腹腔動脈、腸系膜上動脈造影（部分患者需膈動脈等血管的造影），以了解肝臟的動脈血供特點，延遲期觀察門靜脈形態（間接門靜脈造影）；判斷腫瘤位置、數目，供血血管形態，有否動脈-門靜脈/肝靜脈瘺及門靜脈內癌栓等，制訂化療栓塞初步方案。③在前述造影圖像的指引下，盡可能超選擇性地插管至肝癌病灶的供血動脈，再次造影確認無誤后，即可經導管注入化療栓塞劑（常用碘油與化療藥物制成混懸劑，也可應用載藥微粒球等）；注入栓塞劑的過程應嚴密觀察，防止誤栓非靶血管。④逐支栓塞肝癌的各支供血動脈達到預期目的后即可拔除導管，穿刺處局部加壓包扎，結束操作（圖1）。3.2消融術目前常用于肝癌的介入消融術包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、氬氦刀冷凍消融（argon-helium cryoablation）、無水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI），以及經皮穿刺瘤內激光消融（laser ablation）等方法［5-8］。消融術的具體操作方法因其技術手段的不同而有差異，但大體如下：①在超聲、CT或電視透視結合DSA的“C臂CT”引導下，將專用電極針或穿刺針等插至肝癌病灶。②利用射頻、微波、氬氦刀等產生的物理效應對瘤體進行消融治療；或經針管注入無水酒精等對瘤體進行化學消融。③消融范圍應力求包括5～10 mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底毀損病灶［8-9］。介入消融術一般可在局部麻醉下進行，部分患者可能需全身麻醉，以取得良好配合。

3.3其他介入治療方法①經肝動脈化療灌注術主要應用于難以超選擇插管者，或存在肝動脈-門靜脈/肝靜脈瘺的中晚期肝癌，以避免TACE栓塞劑對非靶器官或正常組織的栓塞而造成嚴重并發癥；部分肝癌患者在術后亦可預防性應用經肝動脈化療灌注術，防止殘存癌細胞造成的術后復發。②經皮血管內導管藥盒系統植入術，適用于難以超選擇插管且需長期規律性經動脈給藥治療者，如彌漫型肝癌、轉移性肝癌、乏血性肝癌，以及大量動-靜脈分流型等。③高強度聚焦超聲是一種非侵入性的熱消融方法［10］，在包括肝癌在內的實體瘤治療中已經展現出良好的應用前景。④放射粒子植入及不可逆電穿孔等新的介入診療方法仍在不斷涌現。

圖1肝癌TACE過程　圖1a腹腔動脈造影示肝右動脈向肝癌供血及腫瘤染色現象（白箭）圖1b腸系膜上動脈造影示其亦有分支向肝癌供血（白箭）圖1c間接門靜脈造影顯示其主干及左右支通暢，未見癌栓（白箭），其左下方可見完整的肝癌病灶染色現象　圖1d分別超選擇性栓塞肝癌各支供血動脈（白箭），可見腫瘤內碘油沉積（白星）

［參考文獻］

［1］Marrero JA. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma：where are we today［J］. Semin Liver Dis，2013，33：S3-S10.

［2］Stotz M，Gerger A，Haybaeck J，et al. Molecular targeted therapies in hepatocellular carcinoma：past，present and future［J］. Anticancer Res，2015，35：5737-5744.

［3］Adhoute X，Penarande G，Castellani P，et al. Recommendations for the use of chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma：usefulness ofscoring system［J］. World J Hepatol，2015，7：521-531.

［4］Facciorusso A，Licinio R，Muscatiello N，et al. Transarterial chemoembolization：evidences from the literature and applications in hepatocellular carcinoma patients［J］. World J Hepatol，2015，7：2009-2019.

［5］Egger J，Busse H，Brandmaier P，et al. Interactive volumetry of liver ablation zones［J］. Sci Rep，2015，5：15373.

［6］Poggi G，Tosoratti N，Montagna B，et al. Microwave ablation of hepatocellular carcinoma［J］. World J Hepatol，2015，7：2578-2589.

［7］Niu LZ，Li JL，Xu KC. Percutaneous cryoablation for liver cancer［J］. J Clin Transl Hepatol，2014，2：182-188.

［8］Hefaiedh R，Sabbegh M，Ennaifer R，et al. Percutaneous treatment versus hepatic resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma［J］. Tunis Med，2014，92：711-716.

［9］王艷紅.肝癌的綜合治療之我見［J/CD］.中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（19）：3488-3493.

［10］Maloney E，Hwang JH. Emerging HIFU applications in cancer therapy［J］. Int J Hyperthermia，2014，31：302-309.

收稿日期（2015-11-16）

［作者簡介］王芳軍（1962—），男，湖南衡陽人，主任醫師?，F任廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科副主任，廣州中醫藥大學影像醫學與核醫學專業碩士生導師。兼任中國中西醫結合學會醫學影像專業委員會常委、廣東省中西醫結合學會影像專業委員會副主任委員、廣東省中西醫結合學會全身介入專業委員會副主任委員。研究方向：腫瘤及血管性疾病介入診療。

［基金項目］廣東省中醫藥局（2007319）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.051