實施以工作量導向為主的公立醫院績效體系過渡方式探討

羅永發

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實施以工作量導向為主的公立醫院績效體系過渡方式探討

羅永發

【摘要】績效薪酬分配制度作為醫院對科室職工的激勵引導機制，是實現醫院戰略目標的核心管理手段。當前醫院正面臨落實醫改精神、競爭壓力不斷增大、醫院內部績效考核分配改革的壓力與動力并存，以工作量導向的績效管理體系正在構建，在這改革發展的過渡階段，實施質量績效與工作量績效并重，并隨醫院發展逐步提高工作量績效比重的績效薪酬模式具有一定的優勢和可行性。

【關鍵詞】公立醫院；績效薪酬分配；醫院績效管理；工作量

作者單位: 101400北京懷柔醫院

“十二五”期間，公立醫院發展速度較快。以北京郊區醫院為例，密云區醫院、懷柔區醫院實現整體遷入新址；通州、順義、平谷、昌平、大興等區醫院先后被核定為三級綜合醫院。不論是硬件條件還是軟實力，醫院都有了跨越式發展。面對醫藥衛生體制改革精神的落實、競爭壓力的增大、發展速度的加快，醫院內部績效考核分配改革的壓力與動力并存?？冃Э己朔峙渲贫茸鳛獒t院對科室職工的激勵引導機制，是實現醫院戰略目標和體現醫院定位的核心手段［1］。2015年12月出臺的《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》［2］為醫院績效薪酬分配工作提出了指導原則，明確了改革方向。

1　公立醫院績效薪酬分配模式的發展趨勢

《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》［3］等公立醫院改革的政策文件都對績效管理工具的選擇和方法組合上提出了更高的要求。上述文件提出嚴禁給科室和醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤，明令禁止“利本位”為核心的經濟導向的分配方式。我國各地公立醫院主動改革，大膽嘗試，探索出了基于標化工作量、崗位系數法、出院病例及勞動價值等多種績效薪酬分配模式［4］。以資源為基礎的相對價值系數（Resource Based Relative Value Scale, RBRVS）與平衡計分卡相結合為代表的工作量導向績效薪酬分配模式是較為可行的選擇?？傊?，新型的、面向工作量導向的績效體系正在替代經濟導向的績效管理體系［1］。

2　公立醫院在構建新型工作量導向績效體系過程中可能面臨的問題

門急診量、出院人次、住院床日等常規的統計指標由于沒有考慮到疾病嚴重程度、醫療風險以及醫務人員的勞動強度與技術價值，因此需要更加科學反映醫療服務“產出”的工作量指標，例如出院病例、診療項目等。目前代表性的管理工具有診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）與RBRVS。

DRGs應用范圍比RBRVS小，主要用于醫院評價，適用于評價醫院的病房科室業績，不適用于門診、醫技及行政后勤科室，另外，其對信息系統要求較高，需要使用分組器分組，一家醫院單獨將其用于績效管理時，內部實施成本較高。此外，該方法還需要修改病案首頁內容，對醫生配合編碼要求也比較高［1］。目前，DRGs還處于局部試點階段，例如近年來北京市項目組成功開發出具有北京地區特色的北京版DRGs，利用其綜合考慮醫療資源消耗和疾病臨床規律的特點，進行醫療服務績效評價，在北京城區三級甲等醫院取得良好的效果。但以政府為主導的全面推廣應用還需要較長的一段時間［5］。

RBRVS的基本思想是用醫生服務中投入的各類資源成本計算每項服務的相對價值比率（Relative Value Scale, RVS），根據已獲得的RVS數據、服務量和服務費用總預算，算出RVS的貨幣轉換系數，最后用貨幣轉換系數與每項服務RVS的乘積推算出該項服務的酬金價格［6］。在運用本工具進行績效管理前，需要結合醫院績效管理歷史與發展實際，組建一支客觀、公正、專業的醫療服務項目相對價值系數評價小組，并且廣泛聽取科室意見。前期工作量大，且要求準備充分。RBRVS適用于評價醫生、護理、醫技人員的工作量績效，但由于過于關注項目，對住院病人疾病與對病人整體關注不夠，不適用于質量績效評價，也不適用于行政后勤工作人員的評價。就現階段而言，RBRVS與平衡計分卡結合應用更具有可行性［1］。

由此可見，在構建新型的工作量導向績效體系下，單一的績效管理工具有一定的局限性，尤其是在工作量如何科學計量和核算的問題上需要醫院有較好的管理基礎與運用前提，解決績效考核唯數量化的難題。公立醫院在過渡到工作量導向績效體系中需做大量的準備工作，在這個過渡階段需建立適合自己醫院發展階段的績效薪酬分配模式，執行PDCA循環質量管理對過渡階段的績效薪酬測算方法進行持續改進［7］，引導科室轉變管理理念，逐步適應并接受工作量導向的績效體系。

3　建議建立質量績效與工作量績效并重的績效薪酬分配過渡模式

3.1過渡階段的績效薪酬分配方案設計思想

3.1.1設計原則

為了順利過渡到工作量導向績效管理體系，醫院績效薪酬分配方案可按如下原則設計：質量績效與工作量績效并重，并隨醫院發展逐步提高工作量績效比重。

3.1.2質量績效考核思路

質量績效主要考核每個科室對于醫院下達的各項醫療質量指標完成情況，確保醫院總體目標的完成，這部分績效工資與科室人員數量以及質量完成情況成正比。質量績效主要運用崗位系數及通過平衡計分卡構建關鍵業績指標體系來計算。崗位系數是崗位責任的量化表現，體現崗位的所需資質、技術含量、勞動強度、醫療風險等因素。為了順利過渡到工作量導向績效體系，使用平衡計分卡構建關鍵業績指標體系時可以使用一些人均指標的考核，尤其是體現工作量和反映勞動強度的指標。例如以當期橫向比較計算均值的醫生人均負擔床日、護理人均負擔床日、門診醫生人均就診人次作為目標值。另外，有條件的醫院可以根據患者疾病嚴重與復雜程度盡量量化科室的診療水平和救治能力。例如可以設置三級及以上手術占比、急危重癥病人占比等指標，可以將病例組合指數（Case Mix Index, CMI）應用到指標的校正中。計算公式為：調整后的平均住院日 = 實際平均住院日/ CMI值［5］。通過校正后可更加真實地反映科室平均住院日指標水平，有利于調動科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力。

3.1.3工作量績效考核思路

工作量績效完全由科室的實際工作量決定，工作量越大，績效工資越多，科室人員越多，人均工作量績效工資越少，成反比。

3.1.4逐步提高工作量績效工資所占比重

質量績效工資與工作量績效工資占總績效工資的比重可根據醫院績效改革階段以及人力資源配置現狀設定不同比重。針對所處的改革階段，例如在改革初始階段，20%～30%的績效工資可用于工作量績效，70%～80%的績效工資可用于質量績效。隨著改革的深入以及職工對工作量導向績效考核的認同與接受，可逐步提高工作量績效額比重。

結合醫院人力資源配置情況，可做如下安排：科室質量績效工資總額與人數呈正相關，無法有效控制科室人力成本不合理增長。對于一些人力資源配置不合理的醫院，易造成“會哭的孩子有奶吃”，使人力資源配置不合理問題進一步加劇。一些科室人浮于事，效率不高，但人均績效工資未受影響，而一些科室人員緊張，勞動強度大，人均績效工資沒有因此而提高，由此會導致人員工作積極性嚴重受挫。因此，對于這類醫院，質量績效工資所占比重應該壓縮。

3.2過渡階段的績效薪酬分配模式核算框架

科室績效工資=質量績效工資+工作量績效工資。具體算法如下：

門診科室績效工資=（職系系數+職稱系數）×單位系數價值×綜合指標完成百分比+門急診工作量×單位工作量對應績效額

病房科室績效工資=（職系系數+職稱系數）×單位系數價值×綜合指標完成百分比+病房工作量×單位工作量對應績效額

醫技科室績效工資=（職系系數+職稱系數）×單位系數價值×綜合指標完成百分比+醫技工作量×單位工作量對應績效額

其他科室績效工資=（職系系數+職稱系數）×單位系數價值×臨床科室完成百分比+臨床科室人均工作量績效額×人數

3.3對框架中部分元素的說明

3.3.1崗位系數的設定

上述框架中職系系數與職稱系數相加組成科室的崗位系數。在對工作分析的基礎上，按照統一的崗位評價標準，對勝任各個崗位所需要的知識技能、崗位責任、崗位風險、工作負荷等方面進行分析與比較，確定醫院各類、各級崗位的職系系數，合理拉開差距。職稱系數用于體現學習能力、技術、責任、貢獻的差別。

考慮傾斜臨床的總體績效薪酬設計原則，依據技術、風險、責任等可將職系降序排列為醫生-護理-醫技-行政后勤。除門診醫生外，所有醫生職系系數應略高于護理最高系數。護理序列內部間距較小，主要考慮工作互換性較大，工作內容及技術難度差別較小。醫生序列內部最大差距設置于急診醫生及門診醫生間，主要考慮急診醫生承擔病房管理工作、上夜班、特殊病人群體及工作環境等情況。醫院各序列職系系數與職稱系數的設置見表1、2。

表1　醫院各序列職系系數設置情況

表2　醫院各職稱系數設置情況

3.3.2單位系數價值的設定

單位系數價值計算公式如下：單位系數價值=（績效工資總量-工作量績效工資總額）÷全院崗位系數合計。

3.3.3單位工作量對應績效額的設定

單位工作量對應績效額隨著工作量績效工資所占比重的變動而變動。以門診、病房科室簡化設計的工作量，如以門急診量與護理床日為例，以每門急診人次對應績效額為1作為基準，門診、病房科室各類單位工作量對應績效額可以按以下差距設置間距：①每門急診人次對應績效額為1 。②每特級護理床日對應績效額為120。③每一級護理床日對應績效額為40 。④每二級護理床日對應績效額為20。⑤每三級護理床日對應績效額為10。

需要說明的是，個別科室存在病人掛號1次需來院做幾次治療的情況，以及對待一些操作治療多、耗費時間長的門診科室，如康復醫學科、口腔科等，需要根據實際情況特殊處理這些科室的門診量數據。另外，在績效改革初期，有條件的醫院可以進一步豐富工作量績效核算項目，以便更好地向工作量導向績效體系過渡，例如可以將大、中、小搶救次數、會診次數以及各級別手術例數等納入到工作量績效核算項目中。

4　實施質量績效與工作量績效并重的績效薪酬分配過渡模式應注意的幾個問題

4.1確定績效工資總量應把握的原則

在科學制定績效工資總量預算時應把握3個原則。原則一：應該結合醫院綜合運營能力與經濟承受能力來確定績效工資總量。每年底應全面評估醫院綜合運營狀況，結合本年績效工資總量發放水平、增長幅度以及醫院經濟運營承受能力，科學預測下年度醫療工作開展計劃，尤其是工作量增長水平與次均費用控制狀況，按照績效工資增長水平略低于收入增長水平的原則，制定出下一年度的績效工資總量預算。另外，在測算醫院經濟承受能力時，應結合醫院的發展戰略，除了考慮業務支出中自有資金購置固定資產的折舊費用外，還應考慮本期待沖基金的借方發生額，即財政與科教資金購置固定資產的折舊額這一因素，這樣測算的成本費用才更加全面，醫院的經濟運營才更加穩健。原則二：穩步提高績效工資總量水平，調動醫務人員工作積極性。鑒于目前我國醫療行業薪酬待遇水平普遍偏低，低于醫務人員勞動價值的現狀，隨著醫院的發展以及財政投入力度的加大，醫院績效工資總量水平應逐年提高。原則三：績效工資總量水平應體現醫務人員勞動價值與技術含量，規避大處方大檢查傾向。每月績效工資總額具體測算上，可按醫療收入的一定比例提取，醫療收入中需剔除藥品收入、放射收入、化驗收入、耗材收入，這樣可使醫療收入更加合理地體現這一時期醫務人員的勞動強度、勞動價值以及技術含量。通過這個基數計算績效工資總量，更能引導醫院合理用藥、合理檢查、合理治療。

4.2做好過渡模式中工作量績效考核的宣傳、解釋與相關配套工作

一直以來，多數的醫院職工比較了解和習慣以經濟為導向的績效薪酬分配模式，以往分配模式中科室績效工資總額往往與科室人數有一定的正相關。因此，科室主任在管理中往往注重經濟效益，總是試圖通過各種途徑或方式爭取更多的人力資源。而工作量績效的引入打破了上述現狀，為了扭轉管理思維，需要向科室做好工作量績效考核原理的解釋工作，引導科室少要人、多干活，同時通過做好治療和操作等服務于病人的工作，有尊嚴地獲得體現勞動價值的績效工資待遇。在績效過渡模式的實施過程中，人力資源部門等相關職能科室的配套措施要跟進，例如根據醫院發展實際以及科室的反饋或建議，逐步調整、優化人力資源的配置，最終提高醫院整體的資源利用率。

4.3逐步優化細化工作量績效考核項目

在實施質量績效與工作量績效并重的過渡模式初期，可以簡化設計工作量績效考核項目。例如門急診科室工作量績效考核項目可以簡化設計為門急診人次、留觀床日，病房科室工作量績效考核項目簡化設計為各級別床日數。經過試運行一段時間后，門急診科室可以增加會診次數、搶救次數、治療例次、門診手術臺次等工作量績效考核項目。病房科室可以增加各級別手術例次、搶救次數等項目。隨著醫院信息化水平的提高以及工作量績效實踐經驗的積累，逐步增加一些反映科室技術含量與勞動價值的治療、操作項目，通過信息化手段從醫院系統中自動提取，進一步細化和豐富工作量績效考核項目。

4.4逐步提高工作量績效在績效工資總量中所占比重

隨著醫院職工對工作量績效考核的認可與接受，為了更好地過渡到RBRVS與平衡計分卡相結合為代表的工作量導向績效薪酬分配模式，應逐步提高工作量績效在績效工資總量中所占的比重，最終可將工作量績效比重提高至70%～80%。

4.5優化不同項目間單位工作量對應績效額的相對比率

各項目單位工作量對應績效的相對比率的設定既要充分考慮單位工作量所需的技術含量與人力成本，也要考慮醫院、科室發展所處的階段以及科室職工對工作量績效可能出現或已經出現的反應表現。例如，針對不同護理級別對應績效額的差距，實際工作中部分科室可能存在不是基于醫療本身而是人為將病人護理級別往上調整的不良傾向。一方面應該客觀、科學、合理確定不同級別護理床日對應績效額的差距，另一方面，相關職能科室應及時干預，確保醫療行為合規。

總之，目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具，不同的工具有不同的適用范圍和適用方式［1］。為了最終構建面向工作量導向的績效體系，醫院應考慮到自身的績效薪酬分配歷史與管理能力現狀，尤其是自身發展所處的階段，以一種工具為基礎，通過組合其他工具來規避主要工具的缺點，探索出適合醫院發展的績效薪酬分配體系。在過渡階段，實施質量績效與工作量績效并重，并隨醫院發展逐步提高工作量績效比重的績效薪酬模式具有一定的優勢和可行性。

參考文獻

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［7］謝世堂.基于資源消耗的診次相對價值評價方法實證研究［J］.中國衛生經濟，2016, 35（2） : 81-83.

·研究與實踐·

Exploration of the transition mechanism for implementing the workload-oriented performance system in public hospitals

Luo Yongfa. Beijing Huairou Hospital, Huairou 101400, China

【Abstract】The performance-related pay distribution system, as an incentive and guiding mechanism for the department staff of a hospital, is a core means of management to achieve the strategic objectives of the hospital. Today, the hospital is in a situation where the medical reform is implemented; competition is increasingly intensive; pressure of the reform of internal performance evaluation distribution of the hospital goes with the drives and a workload-oriented performance management system is being established. In the transition process of reform and development, it is of superiorities and feasibilities to implement a performance-related pay mode where equal importance is attached to both quality-based and workload-based performance and the proportion of workload-based performance will increase with the development of the hospital.

【Key words】Public hospital; Performance-related pay distribution; Hospital performance management; workload

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.011

收稿日期：（2016-03-20）