市級公立醫院實施零差率后的成效及存在問題

茹國英

摘要：闡述市級公立醫院實施藥品零差率這種模式后，從全部藥品按實際進價銷售，破除“以藥補醫”機制；看病貴”的問題局部得到緩解，部分病人負擔減輕；服務意識和醫療服務質量明顯提高等四方面的成效入手。提出了市級公立醫院改革中存在的一些問題，以及推進市級公立醫院改革的四方面建議。

關鍵詞：公立醫院；成效；存在問題；建議

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）013-0000-01

紹興市人民醫院是一家三級甲等綜合性醫院，在深化市級公立醫院改革的進程中，我院于2012年9月12日作為全國市級公立醫院改革醫院在浙江省范圍內率先實施。按照《紹興市市級公立醫院綜合改革試點工作方案》提出“一平二增三提高”的總體改革思路，主要內容是全部藥品（中藥飲片除外）按進價實行零差率銷售，同時按照“總量控制，結構調整”等原則，合理調整提高勞務性醫療服務價格，以破除“以藥補醫”機制，促進公立醫院可持續發展[1]。實施三年來總體運行平穩，改革取得初步成效，也存在著一些問題。

一、實行公立醫院改革后初顯成效

（一）全部藥品按實際進價銷售，破除“以藥補醫”機制

1.藥品占醫療收入比重下降明顯。我院堅持合理用藥，嚴格控制藥品比例、基本藥品使用比例和抗菌藥物占藥品使用比例。2011年至2015年藥品收入占醫療收入的比重逐步減少，從44%下降到38%，比改革前同比下降了6個百分點?；舅幤肥褂帽壤?2.12%上升到13.75%。門診藥品比例、住院藥品比例、抗生素使用比例分別下降了8.36%、7.48%、2.33%。

2.體現醫務人員技術和勞務價值的醫療收入占比上升。取消藥品差價、調整醫療服務價格以后，藥品收入的增幅明顯下降，體現醫務人員的勞務價值的診查費、治療費、手術費、護理費等技術服務收入增幅明顯，2011年四項收入為1.259億元，2013年四項收入為1.956億元，2015年四項收入為2.244億元，體現醫務人員價值的勞務收入顯現上升趨勢，這說明醫療收入結構實現正向調整，藥品比例逐步下降。

（二）“看病貴”的問題局部得到緩解，部分病人負擔減輕

藥品實行零差率銷售后，單純以配藥為主的門診病人和部分內科住院病人費用有所下降，患者負擔有所減輕。從2011年至2015年門診均次費用統計來看，門診均次費用從262元下降到257元。

（三）服務意識和醫療服務質量明顯提高

實行“門診革命”，簡化就醫環節，完善門診預約制度，提高預約服務率，在取消門診大廳集中掛號的基礎上，實施醫療服務“一卡通”，開通自助預約、電話預約等掛號方式，同時還實行“先診療后結算”“診間結算”的診療模式，合理分流患者，進一步縮短患者候診時間。積極實施臨床路徑，控制醫療成本，提高了服務意識和醫療質量。

（四）醫院公益性得到體現

財政保障措施進一步加強，醫保保障力度進一步加大，醫院內部管理不斷創新，醫院收入結構的大幅調整推動了醫院內部分配制度改革，醫務人員收入比改革前上升了3.42%，調動了醫務人員的工作積極性。2015年我院臨床路徑實施達到36649，比2013年增長了31%；優質護理提升到100%。病人滿意度由改革前的92.7%上升到97%。

二、市級公立醫院改革存在的主要問題

1.結構調整尚需進一步優化

公立醫院改革后醫療總收入均有較大幅度增加，但醫療成本也同步大幅上升，2012年醫療成本9813.2萬元，而2015年達到1.29億元，增長32%，醫療收支積余下降明顯。主要原因是衛生材料增長較快，2015年衛生材料2568萬元，比2012年增長10%。

2.存在非技術性服務收入增長明顯

醫院除由診查費、治療費、手術費、護理費等服務價格調整補償損失的藥品差價外，還存在通過增加衛生材料、檢查、化驗等非技術性服務達到補償的傾向，就有可能會增加患者的醫療費用負擔。

3藥品費用控制未達到預期降幅

公立醫院改革后藥品費用未達到預期降幅，其中主要因素是藥品零差率后公立醫院藥價低于藥店，次要因素是醫保門診報銷額度的增長造成慢性病患者回流到醫院配藥。同時由于門診診查費上調，病人單次開藥需求量上升，重復掛號人次減少，這也是導致藥品均次費用增長的一個因素[2]。

三、推進市級公立醫院改革的建議

1.提高醫療服務價格，增加藥士服務費

通過宏觀調整，控制非技術性服務項目收入的總量和占比，防止由“以藥養醫”轉為以檢查和化驗等為主要補償渠道。再次提高部分能體現勞務價值的收費項目標準，同時增加藥師服務費、靜脈藥物配置服務費等項目，既體現藥師的勞務價值，又促進醫院健康發展。

2.實行單病種收費，有效抑制費用的增長，減輕患者的負擔

實行單病種收費，能壓縮醫療成本支出，限制貴重藥品的使用，亂用藥、亂檢查的現象得到有效控制，患者就醫費用大幅度降低。同時也能規范醫生的醫療行為，醫院行風建設得到加強[3]。

3.實行社區首診、雙向轉診和康復回社區的工作機制

讓患者在社區醫院首診，發現重大疾病可轉診上級醫院，病情穩定后轉回社區醫院繼續治療，通過醫保報銷比例的差距，引導患者在社區就診，可以有效減少上級醫院醫療成本，同時也能緩解上級醫院的壓力。

4.放開藥品二次議價

改革藥品統一采購平臺，作為藥品價格的信息來源，放開醫院二次議價空間，二次議價結果必須上傳到藥品統一招標平臺，醫保部門按照平均價格確定藥品最高零售價，提高醫院管理藥品的壓縮虛心高定價和藥品回扣的空間。

參考文獻：

[1]市政府，市發改委.紹興市市級公立醫院綜合改革試點工作方案.2012.

[2]戴秀蘭，章月麗.藥品零差率對省級公立醫院影響的實證分析[J].中國醫院管理，2016（3）：10.

[3]邵志華.實行單病種收費的經驗和體會[J].醫院管理論壇，2008（11）：25.