顱內動脈瘤介入術并發癥的預防及護理

彭玲 楊振艷 李雪蓮

【摘要】目的 探討顱內動脈瘤介入術常見并發癥的預防性護理，減少顱內動脈瘤介入治療并發癥的發生，提高手術的成功率。方法： 對107例在我院接受顱內動脈瘤介入治療的患者臨床資料進行回顧性分析，總結對術后并發癥處理的相應措施及預防性護理。 結果 107例患者中出現并發癥有26例（24.3%），其中動脈瘤破裂出血2例，腦血管嚴重痙攣8例，腦栓塞4例，低血壓5例，穿刺部位出血3例，腎損害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余經及時處理后均得以糾正，取得預期治療效果。 結論 預防性的護理措施和并發癥發生后的護理處理對提高顱內動脈瘤介入術的成功起到重要的作用，護理人員的顱內動脈瘤介入術的風險管理意識是將并發癥的危害降至最低的保障。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；介入；并發癥；預防；護理

顱內動脈瘤是指顱內動脈血管的異常膨出，主要因素包括先天異常、后天局部血管壁損害、血流動力學負荷和其他因素，人群患病率高達2%-7%[1]，且首次破裂出血病死率為35%[2]，同時有再次破裂出血和致殘的風險。因此，積極手術干預顱內動脈瘤獲得了廣泛認可，隨著顱內動脈瘤血管內介入治療的快速發展，出現了輔助球囊、彈簧圈、專用支架、血流導向裝置等介入裝置，使介入治療成為了有手術適應癥的顱內動脈瘤首選的治療方法。同時，對介入手術并發癥的規范處理和積極預防護理具有了重要意義，是微創手術安全、有效保證?，F將在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內動脈瘤介入術治療的病例進行回顧性分析，對術后并發癥處理的相應措施及預防性護理總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內動脈瘤介入術治療的107例患者，全部采用計算機斷層成像血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）篩查，最終數字減影血管造影（DSA）確診，其中男性69例，女38例，年齡34～78歲，平均年齡（50.20±6.45）歲。首發癥狀為頭痛或伴惡心嘔吐78例（72.9%）、局灶性神經功能缺損17例（15.9%）、意識障礙8例（7.5%）和其他4例（3.7%），Hunt-Hess分級為I級30例，II級54例，III級13例，IV級10例。

1.2 方法

所有確診患者均實施顱內動脈瘤介入栓塞治療，采用Seldinger技術動脈穿刺，支架選擇Driver或Biodivysio球擴支架，選擇電解脫彈簧圈（GDC）、Hydrocoil系列彈簧圈或EV3纖毛彈簧圈。

1.3 結果

大部分術后臨床癥狀有不同程度的改善，其中出現并發癥有26例（24.3%），其中動脈瘤破裂出血2例，腦血管嚴重痙攣8例，腦栓塞4例，低血壓5例，穿刺部位出血3例，腎損害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余經及時處理后均得以糾正，取得預期治療效果。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 術前準備

密切觀察患者的意識和瞳孔變化，監測生命體征，記錄Glasgow評分和Hunt-Hess分級，及時匯報醫生；完善肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規檢術前檢查；臥床休息，家屬陪伴，行碘過敏試驗，術口備皮等。

2.1.2 心理護理

熱情與患者及家屬溝通，介紹醫院環境及管床醫生和護士，讓病人和家屬了解顱內動脈瘤介入的手術過程和成功病例，讓患者和家屬理解手術的必要性、意義和需要配合的事項，消除其緊張恐懼的心理，使他們更好地配合手術。同時避免強光、噪音等不良刺激，提供一個安靜舒適的住院環境。

2.1.3 飲食護理

指導患者進食高蛋白、高纖維、易消化的食物，保持大便通暢，必要時開塞露通便，避免過度用力導致顱內壓增高可能，術前12小時禁食，6小時禁飲?；杳曰颊呔S持能量供給和水電解質平衡。

2.1.4 術中護理

協助患者平臥，固定頭部，暴露穿刺部位；準備藥品及搶救用品；麻醉后行留置導尿管；密切監測患者生命體征、瞳孔等，特別是血壓變化，如有異常及時匯報醫師。

2.1.5 出院指導

根據病情做好出院健康宣教，指導規律生活，注意休息，合理飲食，避免情緒激動，保證大便通暢，戒煙酒。規律長期隨訪，定期復查MRA或DSA，堅持規律服藥，關注血壓、血糖及大便情況，不適隨診。

2.2 并發癥預防護理

2.2.1動脈瘤破裂出血的預防護理

顱內動脈瘤介入術中最危險的并發癥是動脈瘤破裂出血，其中栓塞后再破裂的死亡率極高?？紤]原因如下：血壓波動；抗凝藥物的使用[3]；微導管和導絲刺破血管瘤壁；過度栓塞；不全栓塞[4]。根據患者病情，術前30min肌注魯米那及阿托品；術中固定頭部位置和肢體位置，監測麻醉程度，配合醫師導管下操作；術后保持血壓的穩定，避免情緒激動、咳嗽、大便過度用力，對躁動患者適當鎮靜藥物處理；合理抗凝藥物使用，密切監測凝血功能；術后24小時絕對臥床，避免過早離床活動；當患者出現明顯躁、頭痛、頸項強直、血壓升高、意識進行下降、瞳孔大小改變、一側肢體乏力等情況時，應警惕顱內動脈瘤破裂可能，及時告知醫師，行緊急CT檢查，必要時做好緊急開顱手術準備。

2.2.2腦血管嚴重痙攣的預防護理

腦血管痙攣是動脈瘤破裂出血常見嚴重并發癥之一，其發生與出血刺激、術中導絲或導管的刺激、高滲造影劑等有關，癥狀性血管痙攣與缺血性神經功能缺損具有明顯相關性[5]。遵醫囑在術前6小時靜脈注射尼膜同2ml/h；術中發生血管痙攣后，暫停對血管壁的刺激，不能緩解者通過微導管在痙攣血管附近注射罌粟堿或尼莫同，藥物治療失敗者可聯合球囊擴張術；術后繼續經脈注射尼莫同4ml/起，維持1～2周。 “3H”治療（hypertensive hypervolemichemodilution triple）有助于術后緩解痙攣，包括升壓、高容量及稀釋血液，護理上積極和監測：液體量控制在2500～3000ml/天，其中晶體2000ml，膠體500～1000ml，補液速度低于200ml/h，維持血壓在160～180mmHg，維持一周。警惕“3H”治療引起腦水腫、肺水腫、心力衰竭、電解質失衡等并發癥可能，密切關注患者意識、瞳孔、呼吸、咳嗽等情況，有情況及時匯報處理。

2.2.3腦栓塞的預防護理

顱內動脈瘤介入術中腦栓塞形成途徑主要有導管和導絲長時間在血管內操作形成的新鮮血栓、動脈硬化斑塊的脫落、支架內血栓形成以及造影劑導致的血管內皮血栓形成等。對于未破裂動脈瘤患者，遵醫囑在術前3天開始口服抗血小板聚集藥硫酸氫氯匹格雷75mg/d和阿司匹林300mg/d，而對于破裂的動脈瘤患者，遵醫囑在支架植入填塞致密后使用3天的低分子肝素和4～6月的氯匹格雷或阿司匹林。術中規范化操作，盡量排盡空氣，持續導管沖洗，術中肝素化，應用腦保護裝置等以減少血栓栓塞的可能。術后密切觀察意識、瞳孔、言語與肢體活動情況，判斷有無肌力減退、肌張力改變等神經功能缺損癥狀。對服用抗凝藥物時，安排在早餐后頓服以減少對胃的刺激，注意觀察有無牙齦出血、皮膚出血點和瘀斑，定期復查凝血功能。

2.2.4低血壓的預防護理

顱內動脈瘤介入術中引起低血壓的因素主要是球囊或支架刺激頸動脈竇壓力感受器，血管迷走神經興奮，同時可能術前禁食禁水而血容量補充不足等因素。常伴有頭暈、汗出、臉色蒼白、四肢厥冷、心動過緩等。術前靜脈注射阿托品，若心率低于50次/min或心功能不全者，必要時術前植入臨時起搏器。術中持續低流量氧氣吸入，密切監測血壓、心率、血氧，準備搶救藥物和除顫儀等。如出現血壓急劇下降時，立刻匯報醫生和搶救，遵醫囑快速補液擴容，必要時多巴胺等藥物維持血壓。

2.2.5穿刺部位出血的預防護理

穿刺部位出血主要由于術中抗凝藥物的使用、術后壓迫方法或時間欠妥，患者過早活動等因素。術后在穿刺部位行“8”字形繃帶抱閘固定，囑患者絕對臥床24小時，術肢制動8小時，保持下肢伸直位；在密切觀察穿刺點有無滲血、淤斑、皮下血腫等情況，必要時穿刺部位皮下超聲檢查；密切觀察血壓，血壓明顯下降時需警惕該并發癥的發生。同時觀察足背動脈搏動情況和皮膚溫度以排除下肢血栓事件的發生。

2.2.6腎損害的預防護理

介入術后腎功能的損害主要是由于高滲造影劑對腎臟的損傷所致，伴有糖尿病、高血壓和原有腎功能不全的患者風險更大。術中規范操作，盡量減少造影劑的使用。術后密切觀察尿量、顏色，警惕急性腎功能損傷可能。指導患者多飲水，24小時飲水量可達2500ml，執行“3 H”治療的擴容處理，從而加速造影劑的排出。同時觀察心功能、顱內壓等情況，以防止補液過快過多導致心衰、腦水腫等并發癥的發生。

2.2.7尿潴留的預防護理

術后尿潴留的出現考慮可能與床上排尿習慣的改變、術前阿托品的使用有關。術前指導訓練患者床上大小便；術后盡量營造排尿排便的環境，提醒患者不要憋尿，減少膀胱過度充盈壓迫前列腺；排尿時搖高患者床頭45度左右以輔助排便；必要時導尿處理。

3 結語

隨著顱內動脈瘤介入術的廣泛應用，其并發癥的發生逐漸引起了重視，主要包括動脈瘤破裂出血、腦血管嚴重痙攣、腦栓塞等神經系統并發癥，低血壓和穿刺部位出血等血管系統并發癥，腎損害和尿潴留等泌尿系統并發癥。并發癥預防和規范處理往往決定著介入手術的成功，因此，需提高醫護人員對顱內動脈瘤介入術的風險管理意識，著重對術前、術中和術后預防性處理，規范各類并發癥出現后的處理，將并發癥的危害降至最低的保障。

【參考文獻】

[1]Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et a1.Prevalence of unmpturedintracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time pehod：a systematic review and meta—analysis.Laneet Neur01，201 1，10：626-636

[2] van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoidhaemorrhage.Laneet，2007，369：306-318

[3] Cho YD， Lee JY， Seo JH， et al. Early recurrent hemorrhage after coilembolization in ruptured intracranial aneurysms [J]. Neuroradiology，2012， 54（7）：719-726

[4] Brilstra EH， Rinkel GJ， van der Graaf Y， et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils： a systematic review[J]. Stroke，1999， 30（2）：470-476

[5] Rinkel GJ， Feigin VL， Algra A， et al. Circulatory volumeexpansiontherapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage [J]. CochraneDatabase Syst Rev， 2004， （4）：CD000483.