神經外科危重病人人工氣道的護理研究

金敏

【摘要】神經外科危重病人由于顱內病變抑制呼吸中樞、昏迷、全麻手術等導致病人咳嗽反射消失或咳痰無力。為保障病人呼吸道暢通，臨床上為病人建立了工氣道改善腦組織供氧。

【關鍵詞】神經外科；人工氣道；護理

外科危重病人的急救和治療過程中，保持呼吸道通暢，維護有效通氣和充分的氣體交換，是爭取救治時間，保障心、腦、腎等重要臟器功能，確保各項治療順利實施的首要環節。人工氣道是通過鼻腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的呼吸通道；人工氣道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失。所以，人工氣道的護理就成為呼吸機治療中很重要的環節，人工氣道護理質量的好壞，直接影響著機械通氣的療效。

1、氣囊的管理

1.1 氣囊的作用：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管。

1.2 氣囊充氣方法與壓力監測：不能采用根據經驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣。

應使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH20?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓；無該裝置時每隔6h重新手動量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH20；應及時清理測壓管內的積水。

1.3 囊上滯留物的清除：為預防VAP發生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道，宜進行間斷吸引。

1.4 囊漏氣試驗評估上氣道通暢度：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度，陽性判斷標準為：將氣囊充氣狀態時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值≤15%。

2、氣道濕化

濕化的前提是保證充足的液體入量，液體入量隨病情不同而不同，機械通氣時，液體入量保持每天2500～3000ml。按照不同的濕化策略將人工氣道的濕化分為如下幾類：

2.1 濕紗布覆蓋法

用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道的方式，存在誤區。研究認為濕紗布應做成罩狀.置于距人工氣道口一定距離，濕化充分又不會減少有效通氣面積，且吸痰時不必反復取走濕紗布而減少污染。

2.2 間斷推注法

臨床常每1～2h向氣道內滴入濕化液3～5ml。吸痰前后再滴3～5ml。當一定量的濕化液滴入氣管時.對于存在咳嗽反射的病人易引起刺激性咳嗽，而出現不良反應。輸液管持續滴注濕化法.明顯優于間斷推注濕化法。因其收費較高且微量泵每次只能輸50m1.需反復配制，而制約其在臨床廣泛使用。輸液泵持續滴注濕化氣道的原理與微量注射泵相同。能夠在勻地向人工氣道內滴入濕化液，少人工氣道并發癥，并可在l～500ml范圍內選擇滴注速度與應用微量注射泵相比可減少工作量和材料消耗。

2.3 霧化吸人法

通常每4～6h1次，每次15～20min。以生理鹽水20ml，糜蛋白酶4000U，慶大霉素8萬U配成濕化液，行氣道內霧化吸入，3次/d、15min/次?？梢越档秃粑鼨C相關性肺炎的感染率。使用時適當降低通氣頻率，增加吸氣時間，使霧化效果更好。于腦外科重癥患者，采用24h持續霧化吸入濕化氣道，亦可預防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁。

2.4 直接噴霧濕化法

將喉頭噴霧器對準套管口處，按壓氣囊45次，將濕化液直接噴到氣管內。這種方法能使濕化液進入氣管分叉處甚至更深的部位，充分濕化氣道。

2.5 人工鼻的應用

人工鼻以其高效的加溫濕化作用，在我國已逐漸被使用。它是由吸水材料及親水化合物構成.當氣體呼出時，呼出氣內的熱水被人工鼻保留下來，當氣體通過人工鼻進入氣道時，熱水重新進入氣管內，保證氣道獲得有效、適當的溫濕化。

3、有效吸痰

3.1 引負壓要求：美國呼吸治療協會2004年提出成人適合的負壓范圍13.3～20.0KPa.吸痰吸引負壓波動范圍較大，應注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應，以此為依據來選擇合適的吸引負壓。

3.2 痰注意事項：應用呼吸機病人吸痰前后提高吸氧濃度2min，即按100%純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時發生嚴重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準、穩、快。醫.學教育網搜集整理吸引時間小于15s.注意無菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內分泌物。

3.3 吸痰方法：開放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴重呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人。

4、預防感染

嚴格無菌操作，以先氣道后口腔為原則，吸痰時戴無菌手套，持吸痰管的手相對固定。

上呼吸機的病人有條件可采用封閉式吸痰管，護理操作應采用一次性醫療用品，每次吸痰后應立即更換，濕化液每日配置更新。

體位護理：病人進食后應給予30度～45度半臥位，防止誤呼吸反流。長期臥床病人易發生墜積性肺炎，應給予翻身叩背（方法為：五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，從肺底到肺尖，從肺外側到肺內側適度叩背）；特別是在吸痰前應翻身叩背，可使痰液易于吸出。有條件者可應用機械輔助排痰。

呼吸機的管理：上呼吸機的病人應及時清理呼吸機管路中的積水，防止管路中冷凝水的細菌繁殖，并返流至下呼吸道引起呼吸機相關性肺炎。每星期更換呼吸機管道及濕化裝置。

口腔護理：做口腔護理時，應以保持口腔清潔為原則，根據口腔的pH值選擇適宜溶液進行清洗。如：pH值呈堿性時可選用2%～3%硼酸溶液；pH值呈酸性時選用2%的碳酸氫鈉；pH值呈中性時選用1%-3%過氧化鈉。同時必須在氣囊充氣情況下進行，以防誤吸。

小結

人工氣道管理的質量直接影響病人治療的效果，以及是否能夠早日康復。這需要有關醫護人員嚴格執行操作規程，要以“待氣管如血管”的態度嚴格認真完成各項醫療護理工作，減少可避免性并發癥的發生。不但為病人減輕了痛苦，減少了肺部感染等并發癥的發生，而且為了搶救病人贏得了寶貴的時間，降低了死亡率，促進了早日康復，取得了最佳的治療效果。

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