醫院打破“鐵飯碗”

曹凱

公立醫院不再納入編制管理無疑是正確方向，但更關鍵的改革應是削除原本依附于編制之上的種種顯性或隱性福利，使得醫生們不再有體制內外之別，這樣才能促成人力資源流動和優勝劣汰，最終形成良性的醫療服務市場。

“編制對醫院的發展支持作用越來越少，束縛反而越來越多?！焙幽鲜∧[瘤醫院一位醫生直言。

隨著中國公立醫院的規模和收入最近十年來迅猛擴張，財政給在編人員劃撥的人頭費僅相當于醫院收入的零頭。

2015年，河南省財政部門給18家省屬公立醫院在編人員“人頭費”撥款約在3.3億元左右。床位規模超過8000張的鄭州大學第一附屬醫院就屬于18家醫院之一，該醫院2014年的總收入就已經超過75億元。

對醫院來說，編制化的身份管理不但越來越近乎雞肋，還給醫院管理帶來了麻煩。

人社部新聞發言人李忠7月底提及事業單位人事改革時稱，正研究制定高校、公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合有關部門做好經營類事業單位改革、部分城市三級甲等公立醫院開展編制管理改革等工作。

公立醫院不再納入編制管理無疑是正確方向，但更關鍵的改革應是削除原本依附于編制之上的種種顯性或隱性福利，使得醫生們不再有體制內外之別，這樣才能促成人力資源流動和優勝劣汰，最終形成良性的醫療服務市場。

編制拖后腿

“我們醫院編制人數目前為五六百人，但是實際員工數量已經在3000人左右，差距比較大?！鼻笆龊幽鲜∧[瘤醫院醫生告訴《財經》記者。

這種“編不對人”的現象同樣存在于縣級醫院。山東省濟寧市兗州區中醫院院長孔慶民估計，縣級醫院在編與不在編人員比例約在1∶1左右。

同屬事業單位的高校與醫院情況類似。有四川省政府政策研究部門人士指出，行政級別越高的事業單位，財務能力越強，編外員工就越多，因為編制外員工的收入完全需要單位自籌，并且主要由市場決定。

其實，醫院、高校等事業單位早年間編制數與員工數是基本相等的。編制制度最初是政府部門管理下屬機構員工的工具，一個編制對應一個崗位，也對應著一個員工，本意是控制財政供養人員無序增長。

出于控制人力成本的思路，決定了編制部門和人事部門不會隨時調整編制管理政策，大部分醫院編制數量大體上維持上世紀末規模。

隨著經濟發展和就醫需求釋放，原有編制內人員已無法滿足市場需要，醫院突破編制招收員工成為必然。如今，大量護理人員、醫技人員都屬于編外人員，甚至有些醫生也沒有編制身份。

長期以來，事業單位編制內人員和編制外人員分別在不同社會保障制度內。編制內人員延續舊的勞動保險，不需要繳費，看病有公費醫療，退休后可領取單位退休金。編外人員則需要繳費參加基本醫療保險和養老保險，兩者待遇存在較大差別，編制外人員因此淪為單位內部的“二等公民”。

另外，編制一直以來是財政對事業單位撥款依據，即每位在編人員每年可獲得固定補貼，俗稱“人頭費”。以河南省屬醫院為例，前些年“人頭費”為數千元，近年來逐漸漲到近2萬元?！叭祟^費”直接反映到薪酬差別上：同一工種的在編人員月工資可能有3000元-4000元；編外人員可能就只有1000多元，這一直被業內詬病為“同工不同酬”?！叭祟^費”使得事業單位的在編人員捧上“鐵飯碗”，只要不犯嚴重的錯誤，在編人員一般不會被淘汰。

除了前面提到的顯性福利，編制還和職稱評聘相捆綁。山東兗州區中醫院實有200多個編制，按照規定只能有3個高級職稱，18個中級職稱。該院一些中級職稱醫生2008年已經通過高級職稱評定考核，但是一直無法真正聘任為高級職稱，對應的薪酬也漲不上去，這種“評而不聘”的現象在醫院比較常見。

因為捆綁著種種顯性隱形的好處，稀缺的編制自然成為很多人的追求。大學畢業生擇業時，更傾向于擁有編制的事業單位；已經在編的人員不愿意放棄“鐵飯碗”；編外人員則希望有朝一日能夠得到編制身份。

在這樣的大環境下，民營醫院根本無力與公立醫院公平地爭搶人力資源，發展受限。最近兩年，一些地方社會資本建立民營醫院的時候，甚至要求地方政府給予部分編制作為優惠政策，用于招聘人才。

作為計劃經濟時代的遺存，編制制度已然失去了原有的功能，并且對市場的良性發展產生的阻礙，自然成為改革的對象。

撥款與人頭脫鉤

根據此前的事業單位分類改革方案，醫院和高校被劃分為公益二類事業單位，即可部分由市場配置資源的事業單位。此次明確醫院和高校將取消編制管理，可謂事業單位改革的實質一步。

相較于全額撥款的高校而言，公立醫院原本就屬于差額撥款單位，具有較強的經營能力，財政撥款占醫院的收入比重不斷下降。目前，政府對于醫院的撥款主要是兩塊：第一塊是人員經費，用于發放在編人員的部分工資；第二塊則是專項經費，主要用于基礎建設、設備購買、學科建設等。目前，這兩部分的撥款僅占到醫院收入的5%到10%之間，這使得醫院取消編制要容易許多。

與高校編制改革的謹慎嘗試（相關報道見《財經》2016年第7期“高校取消編制分步走”）相比，部分省份已經著手對醫院“動手術”，突破口不約而同放在了改變醫院的財政撥款方式上。

比如，2015年，河南省打破了撥款與編制人數捆綁的舊制。原來每年申報“人頭費”預算時，醫院都要附上編制批文、編制內實有人數，以及在編人員的姓名、身份證，以供主管部門進行核查。改革后，原來的“人頭費”改為省屬醫院基本醫療服務補助資金，撥款依據不再是編制數量，轉而根據醫院提供的服務數量、服務質量等綜合考核評估。

為了減少改革阻力，河南省提高了省屬事業單位基本經費總額，“總體上增量是原來金額的四分之一到三分之一”。2016年，河南省對18家省屬公立醫院基本醫療服務補助有望達到4.2億元。

據知情人士透露，河南省下一步將對省屬醫院專項撥款進行支付方式改革，預計也會參照服務數量、服務質量等指標施行。

關鍵是抹平待遇

在撥款方式改變之后，部分地區的改革開始觸及到編制制度本身。

長期以來，事業單位的編制管理是以審核制為基礎的。醫院的編制規模、編制使用需要經編制、人事等部門審核，還要接受財政部門財務監督。

目前，醫院的員工招聘分成兩條線進行，醫院在編職工招聘由人事部門組織；非在編人員則由醫院自主招聘。

山東濟寧市屬公立醫院2016年7月面向社會公開招聘備案制工作人員，新進人員不再有事業編制。

濟寧下轄兗州區中醫院院長孔慶民告訴《財經》記者，此次招聘跟以前相比有很大的變化：醫院以后新近人員招聘由醫院負責，不再需要編制和人事部門的過多干預；醫院只需將招聘結果告知主管部門備案即可，新進人員一律沒有事業編制。

而且，就在此次濟寧招聘之前，山東省人社部門開始重新核定醫院實有人員情況，要求醫院根據床位規模重新核算并備案醫院實有員工信息?？讘c民介紹，兗州區中醫院核定備案員工數為900多人，跟醫院實際員工數量相當；醫院人員增減都將進行備案，動態調整。

這種做法和國企改革類似。以前國有企業也曾有編制管制，并由政府部門審核。經過一系列改革之后，目前的國企已獲得較大的用人自主權，編制附加的身份管理逐漸弱化。

盡管編制制度改革還未完全落地，孔慶民認為思路已經比較明確：舊的在編人員，編制審核管理并不會立刻取消，但是少一個就減一個；新招聘入職的員工不再有編制，但是在人事部門進行備案，注重醫院實有員工數管理；主管部門不會完全放任事業單位擴充人力，依然會對床位規模、人員配置進行指導。

備案制的出現，使得原本的體制內外的身份色彩淡化，然而更大的考驗是如何抹平編制背后依附的各種顯性或隱性福利。

事業單位養老保險并軌雖已有中央政策，但是一些地方由于各種原因，尚未進入實際操作。對于差額撥款的公立醫院來說，未來一旦實施并軌，需要真金白銀地投入，即便有財政承擔部分比例，單位依然需要支出大頭，這樣的籌資壓力并不輕松。湖北荊州一家公立醫院改制，政府部門和醫院員工在養老保險繳費上產生了沖突：政府部門希望按照當地社會平均工資水平來繳費；員工則希望按照實際收入甚至更高標準來繳費，按照員工的訴求，政府需要補償數億元。雙方難以達成一致，醫院改制不了了之。

而且，城鎮職工養老金目前的替代率（占在職職工工資的比重）不超過60%，而此前事業單位人員退休養老金替代率在70%至90%，差距明顯，未來如何拉平待遇成為難題。

從醫院管理角度，孔慶民指出還有一些問題需要解決。目前，醫院職稱數量跟編制掛鉤，高級、中級、初級職稱名額因此受限。因此出現“評而不聘”的現象，醫生無法享受相應的職稱待遇，個人收入進而會受到一定影響。

孔慶民認為，放開醫院編制身份管理之后，醫院職稱評聘也應該突破原有限制，將自主權交還給醫院，形成有序、良性的激勵和競爭。