單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病25例臨床觀察

白忠義+王磊+薛如剛+劉帥+劉雅琳

【摘要】 目的 探討單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病的安全性及可行性。方法 25例施行全身麻醉（全麻）雙腔氣管插管下單孔胸腔鏡手術患者， 切口位于腋前線與腋中線間第4肋間， 長約4 cm， 置入一次性切口牽開器， 置入5 mm 30°胸腔鏡及器械， 行自發性氣胸18例、縱隔腫瘤3例（胸腺囊腫、心包囊腫各1例， AB型胸腺瘤1例）、肺葉楔形切除4例。結果 1例右上葉周圍型結節術中病理為腺癌， 中轉開胸， 余下病例無中轉開胸。手術時間35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔閉式引流時間3～8 d， 平均4.2 d。術后隨訪3～12個月， 無復發及其他并發癥。結論 單孔胸腔鏡手術治療胸部良性病變安全、可行。

【關鍵詞】 單孔；胸腔鏡手術；胸部病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.066

電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）已經被廣泛應用于胸部疾病的診斷和治療。傳統的VATS由3～4個小切口組成， 隨著技術的進步及手術器械的改進， VATS的切口逐漸減少， 2003年Migliore[1]首次報道單孔胸腔鏡技術（single-site VATS）。該技術將傳統胸腔鏡多個體表穿刺孔匯聚于一個操作孔， 從而減少對胸壁的創傷， 降低與穿刺孔相關的并發癥的發生率[2]。選取2012年6月～2015年5月本科實行單孔VATS手術治療胸部疾病25例， 現將經驗總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年6月～2015年5月本科實行單孔VATS手術治療胸部疾病患者25例， 其中男 17例， 女 8例， 年齡19～48歲， 平均年齡26.5歲。其中右側自發性氣胸12例， 左側自發性氣胸6例， 縱隔腫瘤3例（胸腺囊腫、心包囊腫各1例， AB型胸腺瘤1例）、右上肺葉周圍型結節3例， 左上肺葉周圍型結節1例。入選標準：①均為中青年患者， 身體狀況良好， 無其他系統合并疾??；②術前均經胸部CT證實胸腔無明顯粘連；③氣胸患者術前均經胸部高分辨CT掃描顯示肺尖部肺大皰的存在且病變較局限；④縱隔腫瘤患者均經強化CT提示病變與周圍組織無明顯侵犯且病變偏向于右側；⑤肺部結節患者結節均為1～2 cm， 結節位于肺邊緣部位且可行肺葉楔形切除。

1. 2 手術方法 左上葉結節和左側氣胸患者經左胸切口， 其余患者均經右胸切口。氣胸患者入院后常規于患側鎖骨中線第2肋間行胸腔閉式引流（應用穿刺包）， 所有患者經完善術前準備后手術。術中行全麻雙腔插管， 健側臥位， 健側單肺通氣。于患側腋前線與腋中線第4肋間處做一1.5 cm切口， 置入Trocar、置入5 mm 30°胸腔鏡探查， 評估能否行單孔胸腔鏡手術。因術前經嚴格篩選， 所有患者經評估后均可行單孔手術治療。撤出胸腔鏡及Trocar， 向前后延長切口至4.0 cm， 置入一次性切口牽開器， 肺部病變患者靠近切口腹側置入胸腔鏡， 腔鏡用線繩向腹側牽拉， 目的是將腔鏡固定于切口腹側。其中5例經右側切口患者胸頂有條索狀粘連， 置入電凝勾分離粘連。之后對病變所在的具體部位進行觀察， 觀察時可經操作孔置入腔鏡用卵圓鉗輔助牽拉肺葉以便于全面觀察。本組17例肺部病變患者尋找到肺部病變后從操作孔置入內鏡用卵圓鉗鉗夾住肺部病變的基底部， 稍向腹側牽拉后將卵圓鉗至于切口腹側， 置入內鏡用直線切割縫合器在距基底部約0.5 cm切除病變。5例氣胸患者肺大皰可經切口牽出， 于基底部應用直線切割縫合器切除肺大皰?？v膈腫瘤患者靠近背側置入胸腔鏡， 腔鏡用線繩向背側牽拉， 目的仍是將腔鏡固定于切口背側， 再經切口置入超聲刀及腔鏡用吸引器， 在吸引器的協助下完成縱隔腫瘤的切除（術中病理均證實為良性病變）。手術完成后溫鹽水沖洗胸腔， 常規行漏氣實驗， 觀察有無漏氣情況出現并再次探查有無病變殘留后， 氣胸患者使用碘伏紗布進行胸膜固定?？拷锌诒硞戎萌胄厍婚]式引流管1根， 分層縫合切口。術后胸片提示肺復張良好， 胸管無漏氣、每日引流量在100 ml以下時將引流管拔除。其中1例右上葉結節行肺葉楔形切除， 術中病理提示肺腺癌而中轉開胸手術， 行腔鏡輔助小切口肺癌根治術， 其余患者均經單切口完成手術。

2 結果

1例右上葉結節行肺葉楔形切除， 術中病理提示肺腺癌而中轉開胸手術， 行胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術， 其余患者均經單切口完成手術。所有單切口患者手術時間35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔閉式引流時間3～8 d， 平均4.2 d。術后隨訪3～12個月， 16例患者出現術側季肋部麻木疼痛感， 不影響日常生活及工作， 無氣胸復發及其他并發癥出現。

3 討論

首次報道應用VATS治療肺大皰后， VATS已經廣泛應用于胸部疾病的診治。VATS多采用單操作孔（二孔）或雙操作孔（三孔）手術治療。隨著技術的進步、手術器械的改進及微創理念的普及， VATS的手術切口逐漸減少。單孔VATS技術將傳統胸腔鏡多個體表穿刺孔匯集于一個（觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一）， 從而減少對胸壁的創傷， 降低與穿刺孔相關的并發癥的發生率， 減少手術瘢痕， 使體表更加美觀[3， 4]。文獻指出[5]， 單孔胸腔鏡手術用于肺大皰、周圍型小結節肺葉楔形切除、壁層胸膜活檢、纖維板剝脫術等簡單的胸部疾病， 安全、有效， 具有微創、美觀、恢復快等優點。

既往有常規胸腔鏡手術的經驗， 經過嚴格的病例選擇， 挑選一些手術操作相對簡單的胸部疾病行單孔VATS。個人認為單孔VATS具有如下優點：①因只有一個約4.0 cm的切口， 創傷更小， 術后恢復更加順利， 術后也更加美觀；②因為只經過一個切口操作， 術中只需術者及1名扶鏡的助手， 節約人力；如果應用腔鏡輔助系統， 只需術者一人便可完成手術， 更加節約人力；③如果術中出現意外情況， 可迅速經單孔延長切口， 行腔鏡輔助小切口手術或常規開胸手術。單孔VATS也有一些不足， 如所有器械均經一個切口進入， 器械之間不能成角， 存在器械之間相互打架的情況， 還有就是因為手術器械均經一個切口進入， 幾乎是在一個操作平面上進行手術， 病變部位顯露的立體感不強。所以， 手術器械是限制單孔胸腔鏡技術發展的瓶頸之一[6]。

總之， 應用常規胸腔鏡器械單孔胸腔鏡手術對于操作不復雜的胸部疾病安全、可行， 治療效果良好。相信隨著技術的進步及微創器械的發展， 單孔胸腔鏡手術會更加普及， 并能夠解決更加復雜的胸部疾病。

參考文獻

[1] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 2003， 126（5）：1618-1623.

[2] 滕洪， 王述民， 曲家騏， 等. 自發性氣胸肺大皰分型及胸腔鏡手術方法探討. 中國微創外科雜志， 2013， 13（7）：584-587.

[3] Bucher P， Pugin F， Morel P. Scarless surgery： reality through umbilical laparoendoscopic single site surgery. Rev Med Suisse， 2009， 5（209）：1412-1415.

[4] Autorino R， Stein RJ， Lima E， et al. Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. International Journal of Urology， 2010， 17（5）：410-431.

[5] 曹慶東， 高雪峰， 李曉劍， 等. 單孔胸腔鏡手術的臨床應用. 中華胸心血管外科雜志， 2011， 27（9）：546-548.

[6] 徐大華. 單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析. 中國微創外科雜志， 2010， 10（1）：21-22.

[收稿日期：2016-03-31]